Einspruch Pflegegrad

Besteht regelmäßiger Pflegebedarf, hat jeder Versicherungsnehmer der Pflegeversicherung Anspruch auf einen Pflegegrad und Pflegeleistungen. Wird der Pflegegradantrag abgelehnt, sollte Einspruch gegen den Bescheid eingelegt werden.

Damit eine pflegebedürftige Person einen der fünf Pflegegrade und an diesen gekoppelte Pflegeleistungen erhält, muss sie zunächst einen Antrag auf einen Pflegegrad bei der zuständigen Pflegeversicherung stellen. Trotz regelmäßigen, d. h. in der Regel täglichen Pflegebedarfs werden viele Anträge jedoch abgelehnt oder es wird ein zu niedriger Pflegegrad vergeben, der nicht dem tatsächlichen Pflegebedarf entspricht.

Haben Sie einen Pflegegradantrag gestellt und einen Ablehnungsbescheid oder einen viel zu niedrigen Pflegegrad erhalten, können Sie Einspruch gegen den Bescheid einlegen. Alleine sind Sie mit dieser Situation aber keinesfalls: Rund jeder dritte Antrag auf einen Pflegegrad, vor allem wenn es sich um einen Erstantrag handelt, wird abgelehnt. Der negative Bescheid wirkt sich auf die Betroffenen, d. h. den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen, jedoch sehr belastend aus. Viele gehen davon aus, dass sie keinerlei Möglichkeit haben, ihren Anspruch auf Pflegeleistungen doch noch durchzusetzen.

Einspruch gegen den Pflegegrad einlegen

Mit einem Ablehnungsbescheid wissen viele Betroffene nicht umzugehen. Die Entscheidung der Pflegeversicherung, keinen oder einen zu niedrigen Pflegegrad zu vergeben, ist jedoch keineswegs in Stein gemeißelt: Als Antragsteller haben Sie das Recht, gegen einen abgelehnten Pflegegrad oder eine Fehleinschätzung der Pflegekasse vorzugehen. Innerhalb eines Monats steht es Ihnen zu, Einspruch gegen den Pflegegradbescheid einzulegen (siehe Frist beim Pflegegrad Widerspruch).

Ein Grund, warum viele Betroffene von diesem Recht keinen Gebrauch machen, ist ihre Unsicherheit: Viele Antragsteller wissen ganz einfach nicht, wie sie einen Einspruch aufsetzen, wo sie diesen einreichen oder an welche Fristen sie sich dabei zu halten haben. Die gesetzlichen Fristen und Voraussetzungen für einen Einspruch gegen den Pflegegradbescheid sind in der Regel in der Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, die dem Bescheid anhängt.

Ein Pflegetagebuch als Grundlage für den Einspruch führen

Sollte es zu einem abgelehnten Pflegegrad und einem Einspruchsverfahren kommen, ist es hilfreich, wenn Sie Dokumente vorweisen können, mit denen sich der Einspruch gegen den Pflegegrad belegen lässt. Eine Möglichkeit, schon im Vorfeld der ersten Begutachtung aktiv zu werden, ist das Führen eines Pflegetagebuchs. Je besser Sie sich auf die Überprüfung der Pflegebedürftigkeit durch einen Pflegegutachter vorbereiten, desto wahrscheinlicher ist es, dass es gar nicht erst zu einer Fehleinschätzung kommt.

Das Pflegetagebuch hilft Ihnen dabei, den Überblick darüber zu behalten, wie oft, wie umfangreich und in welchen Bereichen des Alltags Pflege und Betreuung notwendig sind. Es handelt sich dabei zwar nicht um ein juristisches Dokument, das vor Gericht als Beweis zugelassen würde, jedoch dient es der Dokumentation der täglichen Pflege. In einem Widerspruchsverfahren hilft es Ihnen, den tatsächlichen Pflegeaufwand darzustellen und für einen höheren Pflegegrad zu argumentieren.

Zusätzlich zum Pflegetagebuch sollten Sie sämtliche ärztlichen Dokumente, die Ihnen zur Verfügung gestellt werden, sammeln: Atteste, Arztbriefe oder Dokumentationen eines Krankenhausaufenthaltes verdeutlichen den Pflegebedarf und steigern Ihre Chancen auf einen erfolgreichen Einspruch gegen den Pflegegradbescheid.

So legen Sie Einspruch gegen Ihren Pflegegrad ein

Wenn die Pflegeversicherung eine Entscheidung über Ihren Pflegegrad fällt, verlässt sie sich auf die Einschätzung des Pflegegutachters. Nachdem dieser die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit durchgeführt hat, teilt er der Pflegekasse mit, zu welchem Ergebnis er gekommen ist. Die Pflegeversicherung selbst tritt erst mit Ihnen in Kontakt, wenn sie bereits entschieden hat, Ihnen einen Pflegegrad zu bewilligen oder diesen abzulehnen.

Die Entscheidung des Gutachters, dass der Pflegebedarf im Falle Ihres Antrags nicht für einen Pflegegrad ausreicht, müssen Sie jedoch nicht hinnehmen. Mit einem formlosen, aber schriftlichen Einspruch können Sie dem Pflegegradbescheid innerhalb von vier Wochen widersprechen.

Damit Ihr Einspruch gegen den Pflegegradbescheid Gültigkeit besitzt, muss er von dem Pflegebedürftigen selbst oder einer zur Vertretung berechtigten Person unterschrieben werden. Außerdem sollten Sie neben den persönlichen Daten des Antragstellers auch angeben, dass Sie eine Begründung für den Widerspruch nachreichen werden.

Am besten schicken Sie das Schreiben per Einschreiben mit Rückschein an die zuständige Stelle der Pflegeversicherung; vorher sollten Sie sich eine Kopie für Ihre Unterlagen machen. Die Pflegeversicherung ist nun in der Pflicht, Ihren Antrag ein weiteres Mal zu bearbeiten.

Damit der Einspruch in Ihrem Sinne bearbeitet werden kann, reicht es jedoch nicht aus, den Einspruch nur rein formell durchzuführen. In einem zweiten Schritt müssen Sie nun begründen, warum Sie Einspruch erheben. Hierbei können das Pflegetagebuch, aber auch Dokumente, die zuvor noch nicht zur Verfügung standen, im Rahmen einer neuen Begutachtung zu einem gänzlich anderen Ergebnis führen.

Die Begründung Ihres Pflegegrad Einspruchs

Wie der Einspruch selbst muss auch dessen Begründung schriftlich bei der Pflegeversicherung eingereicht werden. Aufbauen sollten Sie die Begründung auf dem Pflegegutachten, welches durch den Pflegegutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) erstellt wurde. In vielen Fällen versendet die Pflegekasse dieses direkt mit dem Pflegegradbescheid; sollte es Ihnen aber noch nicht vorliegen, können Sie es mit Ihrem Einspruchsschreiben anfordern. Nun sollten Sie das Gutachten Punkt für Punkt durcharbeiten und mit Ihren eigenen Aufzeichnungen vergleichen. Wo es Abweichungen gibt, machen Sie ein Vermerk, in dem Sie auf die tatsächliche Situation hinweisen. Gesammelt ergeben die Anmerkungen, die Sie zum Pflegegutachten machen können, die Begründung Ihres Einspruchs.

Wenn Sie unsicher sind, wie Sie die Begründung Ihres Pflegegrad Einspruchs formulieren müssen oder sich bei einem Experten rückversichern möchten, können Sie sich im Einspruchsverfahren professionelle Unterstützung an Ihre Seite holen.

Unterstützung im Einspruchsverfahren gegen den Pflegegrad

Ein Großteil der Pflegegrad Einsprüche führt dazu, dass im zweiten Anlauf doch der richtige Pflegegrad bewilligt wird. Es bleibt jedoch ein geringer Anteil, bei dem auch im Einspruchsverfahren eine Ablehnung des Pflegegrads oder der gewünschten Einstufung erfolgt. Wird Ihr Pflegegrad Einspruch von der Pflegekasse erneut abgelehnt, müssen Sie sechs Monate warten, bevor Sie einen erneuten Antrag auf einen Pflegegrad stellen können. Für diesen Zeitraum erhalten Sie keinerlei Pflegeleistungen – erst ab dem Datum des neuen Antrags können Sie auf die finanzielle Unterstützung durch die Pflegeversicherung hoffen.

Die Chance, im Einspruchsverfahren Recht zu bekommen und die beantragten Pflegeleistungen zu erhalten, steigt, wenn Sie den Einspruch nicht alleine durchführen. Weil die Pflegegesetzgebung und insbesondere die Vergabe eines Pflegegrads für Laien nur schwer einzuschätzen sind, ist es sinnvoll, einen Experten an Bord zu holen. Wird der Einspruch gegen den Pflegegrad in Zusammenarbeit mit einem professionellen Pflegeberater durchgeführt, führt er in mehr als 90 Prozent der Fälle zum Erfolg.

Unterstützung bei Ihrem Einspruch erhalten Sie z. B. direkt bei Dr. Weigl und Partner: Mit ihrer langjährigen Erfahrung in der Pflegeberatung und unzähligen erfolgreichen Pflegegrad Widersprüchen wissen unsere Pflegeexperten genau, worauf sie im Einspruchsverfahren achten müssen. Vom Aufsetzen des Einspruchsschreibens über die Erstellung eines Gegengutachtens bis hin zum erneuten Begutachtungstermin können wir die Erfolgsaussichten Ihres Einspruchs frühzeitig abschätzen und Sie kompetent und zielführend beraten. Folgende Punkte gehören zu unseren Aufgaben, mit denen wir Ihnen zur Seite stehen:

  • Analyse der individuellen Pflegesituation
  • Erstellung von Musterbriefen, z. B. des Einspruchsschreibens
  • Korrespondenz mit der Pflegeversicherung
  • Analyse und Bewertung des vorliegenden Pflegegutachtens
  • Erstellung eines professionellen Gegengutachtens
  • Vorbereitung auf den zweiten Gutachtertermin
  • Begleitung zu Terminen mit der Pflegeversicherung oder dem MDK
  • Beratung zu Ihren Fragen rund um den Widerspruch

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegegrad Einspruch oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Unsere Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner helfen Ihnen gerne dabei, den Widerspruch beim Pflegegrad zu stellen, wenn der erste Antrag von Ihnen oder Ihrem Angehörigen abgelehnt wurde und Sie dagegen Einspruch einlegen wollen. Wir helfen Ihnen bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege. Auch für den Fall, dass Sie oder Ihr Angehöriger zwar finanzielle Unterstützung durch die Pflegeleistungen benötigen, aber bisher noch keinen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben oder sich die bisherige Pflegesituation seit der letzten Begutachtung durch den MDK verschlechtert hat und Sie deshalb den Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!