Pflegegrad Widerspruch Begründung

Vergibt die Pflegeversicherung nicht den richtigen Pflegegrad, haben Sie 4 Wochen Zeit, um Widerspruch einzulegen. Die Begründung des Widerspruchs spielt eine wichtige Rolle, um Ihren Pflegegrad-Anspruch durchzusetzen.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegegrad Widerspruch oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

In vielen Fällen werden Anträge auf einen Pflegegrad von der Pflegeversicherung abgelehnt. Davon sind vor allem sogenannte Erstanträge betroffen. Weil der Antrag vielleicht nicht vollständig war oder im Begutachtungsverfahren wichtige Informationen vergessen wurden, erhalten viele Antragsteller nicht den Pflegegrad, der ihnen nach gesetzlicher Lage zusteht. Mit dem Pflegegrad gehen jedoch wichtige Pflegeleistungen einher, auf die Pflegebedürftige angewiesen sind.

Gegen eine Ablehnung des Pflegegradantrags oder einen zu niedrigen Pflegegrad können – und sollten – Sie Widerspruch einlegen. Dafür haben Sie ab Zugang des Schreibens der Pflegekasse vier Wochen Zeit. Mit der Wahrung der Widerspruchsfrist ist es jedoch nicht getan: Damit Ihr Widerspruch bei der Pflegeversicherung auch erfolgreich ist, braucht es eine gute fachliche Begründung!

Erfolgreich Pflegegrad-Widerspruch stellen

Warum Widerspruch gegen die Pflegegrad Einstufung einlegen?

Wer einen Ablehnungsbescheid oder einen Pflegegrad erhält, der deutlich niedriger als der tatsächliche Anspruch ausfällt, nimmt die Entscheidung der Pflegekasse oftmals hin. Gründe dafür sind die Angst, mit einem Widerspruch jeglichen Anspruch zu verwirken, oder der Gedanke, dass ein Widerspruch wahrscheinlich keine Veränderung bewirkt.

Trotzdem kann sich ein Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid lohnen – wenn er denn gut begründet ist. Jedem Versicherungsnehmer, der während seines Berufslebens in die Pflegeversicherung eingezahlt hat, steht ein gesetzlicher Anspruch auf Pflegeleistungen zu.

Um diesen jedoch durchzusetzen, muss zwingend Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt werden. Zunächst genügt dafür ein formloses Schreiben, welches Sie innerhalb der gesetzlichen Widerspruchsfrist von vier Wochen an Ihre Pflegeversicherung schicken.

Daraufhin wird die Pflegeversicherung eine Begründung Ihres Widerspruchs anfordern: Zeigt diese, dass der tatsächliche Pflegebedarf über die bewilligten Leistungen – sofern überhaupt Leistungen gewährt wurden – hinausgeht, muss die Pflegeversicherung den entsprechenden Pflegegrad gewähren.

Erfolgreich einen Pflegegrad beantragen

Diese Chancen bietet ein Pflegegrad Widerspruch mit Begründung

Mit einem begründeten Widerspruch können Sie Ihre Chancen auf Leistungen, die dem Pflegebedarf wirklich entsprechen, erhöhen. Zunächst gilt es jedoch abzuwägen, wie gut die Chancen überhaupt stehen, mit dem Widerspruch Erfolg zu haben. Oft stellt sich bei einer Überprüfung des Pflegegutachtens aber heraus, dass wichtige Informationen zu Gesundheitszustand und Pflegesituation nicht beachtet wurden. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit, nach einem Pflegegrad Widerspruch mit entsprechender Begründung den tatsächlichen Anspruch auf Pflegeleistungen geltend machen zu können.

Im Idealfall ist die Begründung des Widerspruchs mit einem vollwertigen Pflegegutachten vergleichbar, das in diesem Fall auch als Gegengutachten bezeichnet wird. Vor allem dem Pflegebedürftigen selbst, aber auch seinen Angehörigen fehlt in der Regel jedoch die Expertise, die für ein detailliertes Gegengutachten benötigt wird. Um sicherzugehen, dass Sie am Ende auch wirklich die Pflegeleistungen erhalten, die Ihrem Pflegebedarf gerecht werden, empfiehlt es sich, mit einem erfahrenen Pflegeberater zusammenzuarbeiten.

Mit langjähriger Erfahrung in der Prüfung von Pflegegutachten und der Erstellung von Gegengutachten setzen Pflegeexperten sich dafür ein, dass Ihr Widerspruch eine gute fachliche Begründung erhält. Liegt der Pflegeversicherung ein solches Gegengutachten vor, ist sie in der Pflicht und muss reagieren: Die erneute Überprüfung Ihrer Pflegesituation kann dazu führen, dass Sie endlich die Ihnen zustehenden Pflegeleistungen erhalten.

Eine Übersicht der Pflegeleistungen

Lassen Sie sich durch erfahrene Pflegeexperten begleiten

Bei Dr. Weigl und Partner treffen Sie auf ausgebildete Pflegeberater, die Ihnen bei der Begründung Ihres Pflegegrad Widerspruchs zur Seite stehen. Denn eines muss Ihnen von Anfang an klar sein: Wenn Sie Widerspruch einlegen, kommen Sie um die fachliche Begründung nicht herum. Damit Sie letztlich Ihren gesetzlichen Anspruch durchsetzen können, muss diese sorgfältig und mit Bedacht formuliert werden – am besten von jemandem, der sich auskennt.

Die Grundlage einer jeden Widerspruchsbegründung bildet das ursprüngliche Gutachten, welches im Rahmen der Pflegegradeinstufung erstellt wurde. Geht Ihnen dieses nicht automatisch mit dem Ablehnungsbescheid zu, sollte es mit dem Widerspruchsschreiben angefordert werden. Wir empfehlen Ihnen, sich den im Pflegegutachten dokumentierten Hilfsbedarf gemeinsam mit einem unserer Pflegeberater detailliert anzusehen:

  • Entspricht der aufgeführte Hilfsbedarf den Tatsachen?
  • Wo wird Selbstständigkeit aufgeführt, die nicht vorhanden ist?
  • Werden Krankheiten, Operationen und krankheitsbedingte Maßnahmen berücksichtigt?
  • An welchen Stellen ist eine größere Unterstützung notwendig, die im Gutachten nicht bescheinigt wird?
  • Werden neben körperlichen Ursachen der Pflegebedürftigkeit auch kognitive Aspekte beachtet?
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Je mehr solcher Stellen Sie ausfindig machen können, desto besser: Ihr Gegengutachten sollte zeigen, dass im Pflegegutachten wesentliche Punkte, die die Pflegesituation beeinträchtigen, ausgelassen wurden. An dieser Stelle setzt nämlich die Argumentation an – wenn Sie nachweisen können, dass Ihr Antrag nicht detailliert genug geprüft wurde, besteht eine reelle Chance, dass Ihr Pflegegradantrag sich doch noch im richtigen Pflegegrad niederschlägt.

Ein gutes Hilfsmittel, mit dem Sie den tatsächlichen Pflegebedarf dokumentieren können, ist ein Pflegetagebuch: Haben Sie ein solches noch nicht geführt, sollten Sie spätestens jetzt damit beginnen. Halten Sie fest, bei welchen Handlungen Ihr pflegebedürftiges Familienmitglied Hilfe benötigt, inwiefern körperliche oder kognitive Beeinträchtigungen vorliegen und welche hauswirtschaftlichen Aufgaben von anderen übernommen werden müssen.

Erfolgreich eine höhere Pflegestufe beantragen

Kann ich den Widerspruch auch allein durchführen?

Selbstverständlich steht es jedem frei, die Kommunikation mit der Pflegeversicherung eigenständig durchzuführen. Um Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid einzureichen, müssen Sie sich keine Hilfe bei Pflegeexperten holen. Allerdings haben wir die Erfahrung gemacht, dass die Erfolgsaussichten bei professioneller Unterstützung um ein vielfaches höher sind. Neben der fachlichen Expertise unserer Berater gibt es weitere Vorteile, von denen Sie in der Zusammenarbeit mit Dr. Weigl und Partner profitieren:

  • Wir nehmen uns Zeit, um Ihre individuelle Pflegesituation zu verstehen
  • Wir übernehmen die Korrespondenz mit der Pflegeversicherung
  • Wir hinterfragen das Pflegegutachten Punkt für Punkt
  • Wir analysieren Ihre Pflegesituation von einem objektiven Standpunkt aus
  • Wir erstellen ein professionelles Gegengutachten
  • Wir begleiten Sie zu Terminen mit der Pflegeversicherung oder dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)
  • Wir sind jederzeit für Sie erreichbar und beantworten all Ihre Fragen zum Thema Pflegegrad Widerspruch

Vor allem die persönliche Begleitung zu Terminen, die im Zusammenhang mit dem Pflegegrad Widerspruch wahrgenommen werden müssen, kann dazu beitragen, dass Ihre Pflegeleistungen erhöht werden. Im Gespräch mit Gutachtern des MDK sind viele Pflegebedürftige und ihre Angehörigen zu zurückhaltend.

Die objektive Betrachtung der Pflegesituation durch einen erfahrenen Pflegeberater sorgt dafür, dass im Zweitgutachten wirklich jeder noch so kleine Aspekt der Pflege thematisiert und ins Gutachten aufgenommen wird.

Damit die Pflegeversicherung aber ein neues Verfahren eröffnet, in dem sie die Pflegesituation eines Versicherungsnehmers prüft, muss zuvor eine fachliche Begründung des Widerspruchs erfolgt sein. Dabei sollten Sie weder die gesetzlichen Fristen noch die fachliche Begründung unterschätzen: Fehlt die Begründung oder lässt sie keine neuen Erkenntnisse erwarten, kann die Ablehnung „nach Aktenlage“ bestätigt werden. Danach haben Sie nur noch die Möglichkeit, vor den Widerspruchsausschuss zu ziehen oder Klage vor dem Sozialgericht einzureichen.

Unsere Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner unterstützen Sie bei Ihrem Antrag auf Pflegeleistungen. Wir helfen Ihnen bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege. Falls Sie den Widerspruch beim Pflegegrad anstreben oder Ihren Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Nutzen Sie die Erfahrung von Dr. Weigl und Partner, um die Frist nicht zu versäumen und einen gut begründeten Widerspruch zu verfassen.

2019-05-28T13:02:08+01:00
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