Pflegegrad Widerspruch bei Autismus

Bei einer Autismus-Erkrankung lässt sich auf den ersten Blick oft nur schwer einschätzen, wie hoch der Pflegebedarf eines Betroffenen ist. Viele Pflegegradanträge werden daher im ersten Schritt zunächst abgelehnt. Wir unterstützen Sie bei Ihrem Widerspruch gegen den Pflegegrad bei Autismus.

Autismus ist eine Entwicklungsstörung, die medizinisch mit dem Begriff Autismus-Spektrum-Störung bezeichnet wird. Wie der Name vermuten lässt, gibt es im Bereich Autismus ein breites Spektrum möglicher Krankheitsbilder – so gut wie jeder Fall muss individuell eingeschätzt werden.

Viele Betroffene lernen im Laufe ihres Lebens weitgehend eigenständig mit ihrer Autismus-Erkrankung zu leben. In anderen Fällen führt die Krankheit jedoch zu einer starken oder stärker werdenden Einschränkung der Eigenständigkeit. Dann kann es notwendig sein, dass jemand aus der Familie oder eine professionelle Pflegekraft sich um die an Autismus erkrankte Person kümmert.

Handelt es sich nicht um einen Erwachsenen, sondern ein Kind, erhöht dies häufig den Pflegebedarf. Ein Antrag auf einen Pflegegrad sollte bei einem erhöhten Pflegebedarf auf jeden Fall gestellt werden. Wird der Pflegegradantrag abgelehnt, kann schnellstmöglich Widerspruch eingelegt werden (s.a. Ablehnung eines Pflegegrads)

Abgelehnter Pflegegrad bei Autismus – wie es dazu kommt

Autismus ist keine Krankheit im engeren Sinn. Vielmehr handelt es sich dabei um eine Entwicklungsstörung des Gehirns: Weil die Gehirnzellen bei Betroffenen anders verknüpft sind als bei Menschen, die sich innerhalb der als gesund geltenden Normen bewegen, reagieren sie anders auf ihre Umwelt als gesunde Personen.

Komplexe Zusammenhänge und schwierige Herausforderungen bewältigen Autisten oft mit Leichtigkeit, während eigentlich banale Alltagshandlungen zu einer echten Herausforderung werden können. In den meisten Fällen tritt eine Autismus-Spektrum-Störung bereits im Kindesalter auf, in der Regel sogar schon vor dem dritten Lebensjahr.

Dass ein Pflegebedarf im Sinne einer gesetzlich anerkannten Pflegebedürftigkeit besteht, fällt in vielen Fällen aber erst einige Jahre später auf, wenn die Betroffenen sich in ihrem geistigen Entwicklungsgrad deutlich von Gleichaltrigen unterscheiden. Um einen Pflegegrad zu erhalten, muss ein Pflegegutachten erstellt werden.

Dies übernimmt jedoch nicht die Pflegeversicherung selbst, sondern ein unabhängiger Pflegegutachter. Eine kognitive Beeinträchtigung lässt sich aus gutachterlicher Sicht jedoch oft nur schwer einschätzen: Vor allem leichte Formen der Autismus-Spektrum-Störung resultieren häufig in einer Ablehnung des Pflegegrads, weil der tatsächliche Pflegebedarf in einem kurzen Begutachtungsgespräch kaum nachgewiesen werden kann.

Was tun, wenn der Pflegegrad Antrag bei Autismus abgelehnt wird?

Dass Ihr Antrag auf einen Pflegegrad bei Autismus abgelehnt wurde, muss nicht bedeuten, dass Sie oder Ihr Angehöriger nicht pflegebedürftig sind. Sollten Sie aufgrund einer speziellen Betreuung oder besonderer Fördermaßnahmen einen Pflegebedarf nachweisen können, steht die Pflegeversicherung in der Pflicht, die Pflegebedürftigkeit anzuerkennen.

Handelt es sich um eine sehr leichte Form der Autismus-Spektrum-Störung, kann es auch vorkommen, dass ein Pflegegradantrag begründet abgelehnt wird. Dies ist dann der Fall, wenn der Bedarf an Betreuung nicht ausreichend für einen Pflegegrad ist. Die Einschätzung, die der Pflegegutachter mit dem Gutachten trifft, muss jedoch nicht korrekt sein.

Kommt es aufgrund mangelnder Zeit bei der Begutachtung oder einer Nichtbeachtung relevanter Informationen zu einer Ablehnung des Pflegegrads, haben Sie die Möglichkeit (und das Recht), Ihr Anrecht auf Pflegeleistungen nachträglich durchzusetzen

Oftmals ist eine Fehleinschätzung des Pflegegutachters für eine nicht gerechtfertigte Ablehnung des Pflegegrads verantwortlich. Wurde der Pflegegrad abgelehnt, obwohl von einem ausreichend hohen Pflegebedarf auszugehen ist, sollten Sie Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid bei Autismus einlegen. Innerhalb eines Monats steht es Ihnen zu, der Entscheidung der Pflegeversicherung zu widersprechen und eine Wiederaufnahme des Einstufungsverfahrens einzuleiten.

Die genaue Frist, innerhalb derer Sie den Widerspruch einreichen müssen, können Sie dem Pflegegradbescheid entnehmen. Mit dem Widerspruch unterliegt die Pflegeversicherung der Verpflichtung, sich Ihren Fall noch einmal genauer anzusehen und eine erneute Einstufung in einen Pflegegrad vorzunehmen.

Widerspruch gegen den Pflegegrad bei Autismus einlegen

Viele Betroffene scheuen davor zurück, der Einschätzung der Pflegeversicherung mit einem Widerspruch zu begegnen. Auf der einen Seite herrscht zu großes Vertrauen darin, dass sich eine Versicherung nicht irrt; auf der anderen Seite wird ein aufwendiges Widerspruchsverfahren befürchtet. Damit wird jedoch auf Pflegeleistungen und damit bares Geld verzichtet, das den Betroffenen eigentlich zusteht.

Der Aufwand, der mit einem Widerspruch einhergeht, ist jedoch überschaubar: Um das Verfahren einzuleiten, muss zunächst lediglich ein Widerspruchsschreiben aufgesetzt und – innerhalb der gesetzlichen Frist – bei der Pflegekasse eingereicht werden. Dieses Schreiben kann formlos erfolgen, sollte allerdings folgende Informationen beinhalten:

• Name und Anschrift des Antragstellers
• die Versichertennummer des Antragstellers
• die Vorgangsnummer, die auf dem Pflegegradbescheid vermerkt ist
• eine Formulierung, dass Widerspruch eingelegt und die Begründung zum Widerspruch nachgereicht wird
• die Bitte um Zusendung des Pflegegutachtens (sofern dieses nicht dem Ablehnungsbescheid beilag)
• die eigenhändige Unterschrift des Antragstellers (oder eines gesetzlichen Vertreters)

Mit diesem Schreiben haben Sie den ersten Schritt dafür getan, dass Sie doch noch die Leistungen der Pflegeversicherung, die Ihnen zustehen, erhalten. Ein erfolgreicher Widerspruch kann dazu führen, dass auch bei Autismus ein monatliches Pflegegeld oder Pflegesachleistungen bewilligt werden – eine wichtige Unterstützung im Pflegealltag.

Um Ihre Chancen auf einen Pflegegrad bei Autismus mit dem Widerspruch zu steigern, sollten Sie nun eine fachliche Begründung für den Einspruch zusammenstellen. Schriftlich nehmen Sie Stellung zu dem Pflegegutachten, welches als Grundlage für den Ablehnungsbescheid verwendet wurde. Wir empfehlen Ihnen, das Gutachten Punkt für Punkt mit der tatsächlichen Pflegesituation zu vergleichen. In einem weiteren Schreiben teilen Sie der Pflegeversicherung mit, in welchen Abschnitten dieses Gutachten nicht korrekt ist.

So begründen Sie Ihren Widerspruch

Die Begründung des Widerspruchs dient dazu, der Pflegeversicherung schriftlich mitzuteilen, warum Sie die Ablehnung des Pflegegradantrags als nicht gerechtfertigt zurückweisen. Entlang des Pflegegutachtens können Sie der Pflegeversicherung nachweisen, dass ein höherer Pflegebedarf besteht, als vermutet wurde. Um diese Begründung glaubhaft zu formulieren und stichhaltig zu untermauern, benötigen Sie neben dem Pflegegutachten auch ein Pflegetagebuch.

Die detaillierte Dokumentation der täglichen Pflege und Betreuung ist ein wichtiger Anhaltspunkt dafür, wie umfangreich die Pflege tatsächlich ist. Haben Sie zuvor noch kein Pflegetagebuch geführt, sollten Sie die Widerspruchsfrist nutzen, um eine ausführliche Dokumentation des Pflegealltags zu erstellen. Es genügt, wenn Sie an dem Tag, an dem Sie den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung erhalten, damit beginnen.

Alternativ oder ergänzend besteht außerdem die Möglichkeit, ein professionelles Gegengutachten erstellen zu lassen. Die Einschätzung eines erfahrenen Pflegeberaters bzw. eines unabhängigen Gutachters kann Ihnen helfen, Ihren Standpunkt gegenüber der Pflegeversicherung zu verteidigen.

Professionelle Hilfe beim Widerspruch gegen den Pflegegrad bei Autismus

Ähnlich wie die Krankenversicherung wird die Pflegeversicherung von vielen Menschen als absolute, unfehlbare Institution angesehen. Mit einem Widerspruch gegen diese Institution vorzugehen, fällt vielen Betroffenen daher – verständlicherweise – schwer. Oftmals zweifeln Betroffene, die einen Ablehnungsbescheid ihres Pflegegradantrags erhalten haben, daran, wirklich einen Pflegegrad beanspruchen zu dürfen.

Eine unabhängige Partei einzuschalten, ist daher ein sinnvoller Schritt. Erfahrene Pflegeberater kennen sich mit der Pflegethematik und ihren Hürden sehr gut aus. Eine professionelle Pflegeberatung trägt dazu bei, die eigene Situation und den täglichen Pflegebedarf wesentlich besser einschätzen zu können.

Durch eine intensive, auf die individuelle Pflegesituation zugeschnittene Beratung sowie konkrete Hilfestellungen wird ein Pflegeberater zu einer unverzichtbaren Unterstützung: Gestärkt durch die objektive Beurteilung der Pflegesituation gehen die Betroffenen viel selbstbewusster mit ihrem Widerspruch gegen den Pflegegradbescheid um. Bei Dr. Weigl und Partner erhalten Sie genau diese Unterstützung: Unsere erfahrenen Pflegeberater analysieren Ihre individuelle Pflegesituation und nehmen eine Autismus-Spektrum-Störung dabei vollkommen ernst.

Durch intensive Gespräche mit dem Pflegebedürftigen selbst und seinen Angehörigen machen sie sich ein genaues Bild von der Pflegesituation und erstellen auf Wunsch ein unabhängiges Vergleichsgutachten. Anschließend bereiten sie Sie gezielt auf die neuerliche Begutachtung durch die Pflegeversicherung vor – damit Sie mit Ihrem Widerspruch auch bei Autismus einen Pflegegrad erhalten.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegegrad Widerspruch bei Autismus oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Die Pflegeexperten von Dr. Weigl und Partner bieten Ihnen kompetente Unterstützung beim Pflegegrad Widerspruch. Gemeinsam mit mehr als 100 erfahrenen Pflegeberatern kämpfen wir vor Ort für Ihren Pflegegrad und Ihre Pflegeleistungen. Von der Beratung bei der Formulierung des Widerspruchs bis zur erneuten Pflegebegutachtung begleiten wir Sie Schritt für Schritt während des gesamten Verfahrens bei erfolgsabhängiger Vergütung.

Auch für den Fall, dass Sie zum ersten Mal den Antrag auf Pflegeleistungen anstreben, weil Sie oder Ihr Angehöriger finanzielle Unterstützung bei der Pflege benötigen, oder sich die bisherige Pflegesituation seit der letzten Begutachtung durch den MDK verschlechtert hat und Sie den Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!