Widerspruch gegen Pflegegrad einlegen

Antrag abgelehnt – Wenn der Pflegegrad nicht anerkannt wird

Nachdem ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung oder der MEDICPROOF war bei Ihnen und ein Gutachten erstellt hat, auf dessen Basis die Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad erfolgen soll, dauert es in der Regel etwas, bis Sie den entsprechenden Bescheid erhalten. Eigentlich könnte nun alles seinen Gang gehen, tut es aber nicht. Denn als Sie den Brief der Pflegekasse öffnen, fallen Sie aus allen Wolken. Entweder erhalten Sie oder Ihr betroffener Angehöriger überhaupt keinen Pflegerad oder der anerkannte Pflegegrad kommt Ihnen deutlich zu gering vor. Als Sie nämlich letztens einen Pflegegradrechner im Internet benutzt haben, sind Sie zu einem anderen Ergebnis gekommen. Vielleicht haben Sie einen höheren Pflegegrad errechnet oder Sie sind nur um ein Haar an dem nächsthöheren Pflegegrad vorbeigeschrammt. Und bestimmt beurteilen Sie Ihre eigene Situation oder die Ihres Angehörigen deutlich anders, da Sie immerhin tagtäglich mit dieser konfrontiert sind.

Was es auch ist, dass Sie missmutig und unzufrieden stimmt, Fakt ist, dass Sie damit nicht allein dastehen. Denn in Deutschland wird jeder dritte Antrag auf den Erhalt eines Pflegegrades abgelehnt und zahlreiche Pflegegrade werden nicht korrekt ermittelt. Dies müssen Sie jedoch nicht auf sich sitzen lassen oder widerspruchslos hinnehmen. Im Gegenteil, Sie haben das Recht zu widersprechen! Wenn Sie Widerspruch gegen den Entscheid der Pflegekasse einlegen möchten, erfahren Sie hier, wie Sie am besten dabei vorgehen sollten.

So legen Sie erfolgreich Widerspruch ein

Falls Ihr Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad abgelehnt worden sein sollte oder Sie mit dem anerkannten Pflegegrad nicht einverstanden sind, ist zunächst einmal eins wichtig: Reagieren Sie schnell! Denn in der Regel haben Sie nur vier Wochen Zeit, um Ihren Widerspruch geltend zu machen. Und innerhalb dieses Zeitfensters sollten Sie folgende Dinge tun:

Ihr erster Schritt sollte sein, dass Sie das vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder der MEDIPROOF erstellte Gutachten bei Ihrer Pflegekasse einfordern. Dies gilt natürlich nur, wenn dieses Ihnen nicht mit dem Ablehnungsbescheid übersandt worden ist. Haben Sie dieses erhalten, nehmen Sie sich die Zeit, um es gezielt und konzentriert zu prüfen. Dabei sollten Sie sich die Frage stellen, ob alle Situationen des Alltagslebens und Hilfebedarfs richtig erfasst worden sind. Auch sollten Sie kritisch hinterfragen, ob Sie oder Ihr betroffener Angehöriger an jenem Tag, an dem das Gutachten erstellt wurde, vielleicht besonders gut darauf waren. Die Antworten auf diese Fragen sollten Sie sich notieren, um sie anschließend argumentativ vorzubringen.

Da Sie sicherlich nicht jeden Tag einen Antrag auf Anerkennung eines Pflegegrades stellen, der dann abgelehnt wird, sind Sie natürlich kein Experte in diesem Gebiet. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Sie auf einen solchen verzichten müssten. Im Gegenteil, es ist äußerst ratsam, wenn Sie sich professionelle Unterstützung suchen und sich ausgiebig beraten lassen. In solchen Fällen stehen Ihnen unter anderem Pflegeberater, Pflegefachkräfte des ambulanten Dienstes und der Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe zur Seite.

Damit Ihr Widerspruch wirksam ist, ist es wichtig, dass dieser ausschließlich von Ihnen gestellt wird, wenn Sie der Versicherte selbst oder der Bevollmächtigte des Versicherten sind und somit als dessen gesetzlich anerkannter Betreuer gelten. Ist dies der Fall, dürfen und müssen Sie den Widerspruch schriftlich verfassen und diesen am besten mit einem Einschreiben oder als Fax mit einem Sendebericht versenden. Den Sendebericht und die Bestätigung Ihres Einschreibens sollten Sie sicher verwahren. Auch können Sie persönlich bei Ihrer Pflegekasse vorsprechen und den Widerspruch dort direkt ablegen.

So sollte Ihr Widerspruch aussehen

Der Brief oder das Schreiben, in dem Sie Ihren Widerspruch formulieren, kann formlos sein. Doch auch wenn dem so ist, sollten in diesem einige wichtige Punkte auf keinen Fall fehlen. Zum einen müssen natürlich das Datum, Ihre Unterschrift und der Gegenstand, auf den Sie sich beziehen, vorhanden sein. Darüber hinaus müssen Sie Ihren Widerspruch begründen. Da dies gar nicht so leicht ist und Sie sich dabei auch so kurz und präzise wie möglich halten sollten, ist es ratsam, wenn Sie sich auf folgende Punkte bei Ihrer Begründung fokussieren:

Zum einen sollten Sie prüfen, ob die Punkte richtig zusammengerechnet wurden und die Gewichtung dieser korrekt ist. Zum anderen sollten Sie klarstellen, wenn Sie oder Ihr pflegebedürftiger Angehöriger an jenem Tag, als die Begutachtung stattfand, ungewöhnlich fit waren und ob eventuell wichtige Arzt- sowie Krankenhausberichte am Tag der Prüfung noch nicht vorlagen.

Wie geht es dann weiter?

Wurde Ihr Widerspruch anerkannt, findet eine erneute Begutachtung durch einen Gutachter statt. Der Termin dafür wird Ihnen rechtzeitig mitgeteilt. Die Zeit bis dahin sollten Sie sinnvoll nutzen und sich gut auf die zweite Prüfung vorbereiten.

Zu dieser Vorbereitung sollte die Anforderung von wichtigen medizinischen Dokumenten gehören. Denn mit diesen können Sie Ihre Argumente untermauern und Ihren Widerspruch besser begründen. Falls Sie oder Ihr betroffener Angehöriger in der letzten Zeit in einer Klinik untergebracht waren, kontaktieren Sie diese und lassen Sie sich beispielsweise den Entlassungsbericht zukommen. Auch mit Ihren Ärzten sollten Sie sprechen und sich von diesen Arztbriefe sowie Atteste zusenden lassen.

Wenn Sie berechtigte Zweifel daran haben sollten, ob Sie oder Ihr Angehöriger wirklich in den richtigen Pflegegrad eingestuft worden sind, dann sollten Sie einen Pflegegradrechner in Anspruch nehmen, um den Pflegegrad zu überprüfen. Vielleicht haben Sie dies auch schon getan und sind deshalb stutzig geworden, als Sie die Post von Ihrer Pflegekasse öffneten und dabei herausfinden mussten, dass Sie in einen anderen Pflegegrad eingestuft worden sind. Wenn Sie nun erneut oder zum ersten Mal einen Pflegegradrechner benutzen, dann sollten Sie sich diesmal das Ergebnisprotokoll per Email zukommen lassen. Dieses wird Ihnen dabei helfen, Ihren Standpunkt zu vertreten und Ihren Anspruch geltend zu machen. Bei der Auswahl eines Pflegegradrechners sollten Sie deshalb darauf achten, dass zu diesem auch ein entsprechender Email-Service angeboten wird.

Nachdem der Gutachter Sie ein zweites Mal besucht hat, müssen Sie etwas Geduld haben, bis Ihr Anliegen vollständig bearbeitet worden ist. Sollten der Gutachter und die Pflegekasse zu keinem anderen Ergebnis kommen, können Sie sich an das Sozialgericht wenden. Falls Ihnen dies nicht erspart bleiben sollte, dann freut es Sie bestimmt, zu hören, dass Sie die Klage nichts kosten wird. Allerdings sollten Sie einen Anwalt und Pflegesachverständigen einschalten, um Ihre Interessen durchsetzen zu können.

So überprüfen Sie das Gutachten genau

Prinzipiell stellen Sie den Pflegegradantrag nicht, um in einen ganz bestimmten Pflegegrad eingestuft zu werden. Diesen erhalten Sie auf der Grundlage des vom Gutachter erstellten Gutachtens. Dennoch haben Sie sich vielleicht vorher ausgerechnet, dass Sie oder Ihr pflegebedürftig gewordener Angehöriger den Pflegegrad 1, 2, 3, 4 oder 5 erhalten müssten. Wenn dies dann nicht der Fall ist, sollten Sie das Gutachten genau überprüfen.

Angenommen Sie haben damit gerechnet, einen bestimmten Pflegegrad zu erhalten, jedoch wurde Ihr Pflegegradantrag abgelehnt oder Sie wurden in einen Pflegegrad eingestuft, der Ihrer Meinung nach viel zu niedrig ist, dann müssen Sie das Gutachten Punkt für Punkt durcharbeiten. Dazu ist es ratsam, wenn Sie die verschiedenen Bereiche des menschlichen und alltäglichen Lebens, die Gutachter im Hinblick auf das Vorhandensein oder die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit überprüfen, erneut genau in den Blick nehmen.

Zu diesen Bereichen gehören:

  • die Mobilität
  • die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
  • die Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • die Selbstversorgung
  • die Bewältigung und der selbstständige Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Je nachdem, wie groß oder ausgeprägt die in diesen Bereichen vorgefundene Einschränkung der Selbstständigkeit ist, vergeben Gutachter Punkte. Sollte also keine Einschränkung vorliegen, erhalten Antragsteller auch keine Punkte. Es kann jedoch vorkommen, dass Gutachter die Punkte schlichtweg falsch vergeben.

Um herauszufinden, ob dies auch bei Ihnen zutrifft, können Sie sich zum Beispiel einmal den Bereich der Mobilität anschauen. In diesen fällt unter anderen hinein, ob Sie noch selbstständig die Treppe steigen können. Mitunter vergeben Gutachter dafür jedoch zu wenig oder keine Punkte, da Sie vielleicht in dem Haus, in dem Sie wohnen, keine Treppen haben und deshalb diese auch nicht steigen müssen. Fakt ist jedoch, dass es für die Berechnung des Pflegegrades überhaupt gar keine Rolle spielt, ob Sie zu Hause eine Treppe haben oder nicht. Es geht nämlich nur darum, herauszufinden, ob Sie noch selbstständig eine Treppe steigen können oder nicht. Sollte dem Gutachter im Hinblick darauf ein Fehler unterlaufen sein, weisen Sie unbedingt daraufhin!

Falls Sie oder Ihr betroffener Angehöriger an Demenz erkrankt sein sollten und in keinen adäquaten Pflegegrad eingestuft worden sein, dann sollten Sie sich unbedingt den Bereich Verhaltensweisen und psychische Problemlagen genau anschauen. Dass der Zustand und die Verfassung von an Demenz Erkrankten von Tag zu Tag schwanken kann, sollten Sie dabei als Argument anführen, um schließlich doch noch den richtigen Pflegegrad zu erhalten. Wenn Sie oder Ihr Angehöriger am Tag der Begutachtung sehr fit gewesen sein sollten, dies jedoch nicht auf alle Tage zutrifft, dann sollten Sie den Gutachter ausdrücklich darauf hinweisen.