Einem Pflegegradbescheid widersprechen

Nachdem das Begutachtungsassessment durch den Medizinischen Dienst (MDK) oder Medicproof (Medizinischer Dienst der privaten Versicherungen) erfolgt ist, legt die Pflegeversicherung fest, ob der Antragsteller einen Pflegegrad erhält und nimmt eine Einstufung vor. Der Pflegegradbescheid wird in der Regel wenige Tage nach der Begutachtung zugestellt. In vielen Fällen allerdings entspricht das Ergebnis nicht den Erwartungen von Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen.

Wird der beantragte Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) abgelehnt oder eine zu niedrige Einstufung vorgenommen, sind pflegebedürftige Personen jedoch nicht verpflichtet, die Entscheidung der Pflegeversicherung einfach hinzunehmen. Das ist insofern ein wichtiges Thema, als mit einem zu niedrigen Pflegegrad oder einer Ablehnung finanzielle Einbußen einhergehen – dabei sind viele Pflegebedürftige und ihre Angehörigen dringend auf die Unterstützung der Pflegekasse angewiesen, um beispielsweise einen ambulanten Pflegedienst mit der Betreuung des Pflegebedürftigen zu beauftragen oder einen Platz in einem Pflegeheim finanzieren zu können.

Vielen Betroffenen ist in diesem Zusammenhang nicht bewusst, dass sie einer falschen Einstufung bzw. einer Ablehnung des Pflegegrads widersprechen können. Dabei sind die Chancen, mit einem Widerspruch einen höheren Pflegegrad zu erhalten, recht hoch: Kann der höhere Pflegegrad gegenüber der Pflegeversicherung durchgesetzt werden, erhalten Pflegebedürftige mehr und oftmals bessere Pflegeleistungen als in der niedrigeren Stufe.

Mit einem Widerspruch zu mehr Pflegeleistungen

Das Thema Pflege wird von der deutschen Bundesregierung ernst genommen. Um mehr Menschen mit Pflegeleistungen versorgen und besser betreuen zu können, wurde im Jahr 2017 die letzte Pflegereform durchgeführt. Insbesondere das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) vom 1. Januar 2017 stellt den Menschen in den Fokus und schafft mit einer überarbeiteten Regelung die bislang besten Pflegevoraussetzungen für Pflegebedürftige mit unterschiedlichsten Erkrankungen. So stehen jedem Bürger im Bedarfsfall Leistungen der Pflegepflichtversicherung zu – möglich macht es die gesetzlich festgelegte Verpflichtung für jeden Einzelnen, eine Pflegeversicherung abzuschließen.

Trotz aller Versuche, mehr Pflegeleistungen für Pflegebedürftige zugänglich zu machen, kann die Einschätzung des Pflegegutachters die Bewilligung oder Höherstufung von beantragten Pflegeleistungen fehlschlagen lassen. Dafür kommen verschiedene Faktoren in Frage:

  • unzureichende Vorbereitung des Begutachtungstermins
  • ungenaue oder fehlende Schilderungen im Verlauf des Begutachtungstermins
  • fehlende Dokumente zur medizinischen Untermauerung der Pflegesituation
  • Nervosität des Pflegebedürftigen und dessen Angehöriger
  • Versuch des Pflegebedürftigen, seine vermeintliche Schwäche zu überspielen
  • Fehleinschätzung der Pflegesituation durch den Pflegegutachter

 
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Nicht selten kommt es aus einem oder mehrerer dieser Gründe zur Ablehnung eines Pflegegrad- oder Höherstufungsantrags. Rund ein Drittel der etwa eine Million Anträge auf Pflegeleistungen werden in jedem Jahr abgelehnt – vor allem Erstanträge, in denen es um die Feststellung und Erteilung des richtigen Pflegegrads (ehemals Pflegestufe) geht, sind davon betroffen. In vielen Fällen führt der Antrag zwar zu einem Pflegegrad, der jedoch nicht die benötigten Pflegeleistungen umfasst und somit zu niedrig ausfällt. Doch auch Anträge, die eine Höherstufung zum Ziel haben, werden abgelehnt – und zwar in fast jedem zweiten Fall.

Man sollte erwarten, dass eine derart hohe Zahl von Negativ-Bescheiden eine Welle von Widersprühen auslöst, mit denen die Betroffenen versuchen, ihre Ansprüche auf Pflegeleistungen doch noch durchzusetzen. Tatsächlich aber ist ein gegenläufiger Trend erkennbar: Es werden nur etwa 7 Prozent der möglichen Widersprüche durchgeführt. Viele der Betroffenen glauben beispielsweise gar nicht daran, in einem Widerspruchsverfahren Erfolg haben zu können. Sie befürchten, dass der Aufwand eines Widerspruchsverfahrens zu groß ist, um es überhaupt zu versuchen.

Der formlose Widerspruch ist der erste Schritt zu Ihrem höheren Pflegegrad (früher Pflegestufe)

Wenn Sie ein Ablehnungsschreiben von Ihrer Pflegeversicherung erhalten oder glauben, dass der gewährte Pflegegrad zu niedrig für die benötigte Pflege ist, haben Sie zwei Möglichkeiten zu reagieren.

  1. Sie akzeptieren den Ablehnungsbescheid und versuchen mit einem zu niedrigen oder ohne Pflegegrad zurechtzukommen. Obwohl Ihr Antrag abgelehnt wurde, können Sie jederzeit einen neuen Antrag bei der Pflegeversicherung stellen, beispielsweise wenn sich die Pflegesituation zum Schlechteren verändert hat.
  2. Sie machen Gebrauch von Ihrem Recht auf Widerspruch und fordern eine Neubegutachtung.
    Die Vorgaben und Fristen für einen Widerspruch bei der Pflegeversicherung sind klar definiert: Sie haben nach Zugang des Pflegebescheids einen Monat Zeit, Ihren Widerspruch einzureichen. Während dieser Widerspruchsfrist müssen Sie ein formloses Schreiben an die zuständige Pflegeversicherung schicken, in dem Sie der Entscheidung der Pflegekasse widersprechen.

Einen formlosen Widerspruch formulieren

Das Widerspruchsschreiben können Sie selbst verfassen. Bei uns finden Sie online Musterbriefe und Vorlagen, die Ihnen bei der Formulierung helfen können. Weil Sie aber nicht einer vorgegebenen Struktur folgen müssen, können Sie das Schreiben auch ohne Hilfe oder Vorlagen aufsetzen. Achten Sie jedoch darauf, dass die folgenden Punkte sämtlich in Ihrem Widerspruchsschreiben vorhanden sind:

  • Anschrift des Pflegebedürftigen (Ausführender des Widerspruchs)
  • Anschrift der Pflegeversicherung
  • Datum des Widerspruchs
  • Angaben zum Widerspruch (Versicherungsnummer, Datum der Zustellung des Ablehnungsbescheids, etc.)
  • Betreffzeile mit den Worten „Widerspruch gegen“ sowie Bezugnahme auf das Aktenzeichen des Pflegebescheids (auch Pflegegradzuordnung genannt)
  • Unterschrift des Pflegebedürftigen oder seines gesetzlich bestimmten Vertreters (nur so wird Ihr Widerspruch rechtsgültig)

Optional können Sie darüber hinaus auch den Wunsch äußern, dass Ihre Pflegeversicherung Ihnen alle relevanten Daten übermittelt, die mit der Antragstellung und dem Negativ-Bescheid zusammenhängen. So haben Sie beispielsweise ein Anrecht darauf, das Pflegegutachten des MDK einzusehen.

Wenn Sie möchten, können Sie zudem Angaben zur vereinfachten Terminierung mit dem MDK in Ihr Schreiben aufnehmen. Das kann die Abwicklung des Widerspruchsverfahrens vereinfachen.

So füllen Sie Ihren Widerspruch aus

Wenn Sie ein Schreiben an Ihre Pflegeversicherung aufgesetzt oder eine unserer Vorlagen genutzt haben, sind Sie nur noch wenige Schritte davon entfernt, den Widerspruch gegen Ihren Pflegegrad, die Ablehnung eines solchen oder die Ablehnung einer Höherstufung offiziell einzureichen.

Im Grunde genügt ein einfaches Anschreiben, das Sie nicht besonders formatieren müssen. Da es sich trotzdem um ein offizielles Dokument handelt, das ein neues Prüfungsverfahren anstößt, müssen wichtige Informationen in dem Widerspruchsschreiben enthalten sein.

  1. Anschriften (Pflegeversicherung und Pflegebedürftiger)

    Der Widerspruch muss dem Pflegebedürftigen, dessen Antrag abgelehnt wurde, eindeutig zugeordnet werden können. Name und Adresse des pflegebedürftigen Versicherungsnehmers sind daher Pflicht.
    Damit der Widerspruch der dafür zuständigen Abteilung der Pflegekasse zugestellt werden kann, müssen Sie außerdem die Adresse der Pflegeversicherung sowie – falls vorliegend – der Sachbearbeiter angegeben werden. Die notwendigen Informationen können Sie in der Regel dem Pflegegradbescheid entnehmen.

  2. Personalien des Pflegebedürftigen

    Die Angabe der Personalien dient der Zuordnung des Widerspruchs zu dem Ablehnungsbescheid bzw. der Pflegegradzuordnung, auf die sich das Schreiben bezieht. Relevant sind in diesem Zusammenhang die Versicherungsnummer des Antragstellers, das Aktenzeichen der Ablehnung sowie das Datum des Ablehnungsbescheids. Zudem sollten Sie auch das Datum angeben, an dem Sie den Widerspruch einreichen.

  3. Betreffzeile

    Die Betreffzeile steht vor dem eigentlichen Widerspruchstext und dient dazu, dem Empfänger bereits einen Hinweis auf Ihr Anliegen zu geben. Beginnen Sie den Betreff mit den Worten „Widerspruch gegen“ und nennen Sie gegebenenfalls auch Datum und Aktenzeichen des Bescheids, gegen den Sie Widerspruch einlegen möchten.

  4. Widerspruch

    Der eigentliche Text des Widerspruchs kann frei formuliert werden. Es ist ausreichend, ein bis zwei Sätze zu schreiben, in denen noch einmal die korrekten Daten im Bezug auf Ihren Pflegebescheid enthalten sein sollten.

    Der Widerspruch muss von der pflegebedürftigen Person selbst, die den Pflegegrad oder die Höherstufung beantragt hat, unterschrieben werden. Einzige Ausnahme: Ein Bevollmächtigter darf die Unterschrift übernehmen, sofern eine gesetzliche Vormundschaft oder eine Pflegevollmacht vorliegen.

    Wichtig: Nur mit Unterschrift besitzt der Widerspruch vor dem deutschen Recht Gültigkeit.

  5. Zusatz

    Wenn Sie zusätzliche Angaben machen möchten, um das Widerspruchsverfahren zu erleichtern oder zu beschleunigen, können Sie das im Anschluss an die Formulierung des Widerspruchs tun. Wurde Ihnen beispielsweise das MDK Gutachten, das als Grundlage für die Pflegegradzuordnung dient, noch nicht zugestellt, können Sie dieses mit dem Widerspruch anfordern. Sobald Ihnen das Gutachten vorliegt, können Sie es mit Ihren persönlichen Aufzeichnungen oder Ihrem Pflegetagebuch vergleichen – das Gutachten ist also eine der wichtigsten Voraussetzungen für einen erfolgreichen Widerspruch. Formulieren Sie Ihre Widerspruchsbegründung anhand des Pflegegutachtens – unsere Pflegeexperten stehen Ihnen dabei gerne beratend zur Seite.

     
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    In unseren Musterbriefen finden Sie außerdem Angaben und Einschränkungen zur terminlichen Verfügbarkeit. Muss aufgrund des Widerspruchs ein neuer Begutachtungstermin gefunden werden, können Sie der Pflegeversicherung bzw. dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) das Verfahren einfacher machen. Allerdings bieten Ihre Angaben keine Garantie darauf, dass Ihre Terminwünsche beachtet werden können.

Haben Sie alle genannten Punkte und Empfehlungen in Ihren Pflegegrad- oder Höherstufungs-Widerspruch integriert, können Sie das Schreiben an die zuständige Pflegeversicherung übermitteln. Wir empfehlen Ihnen den postalischen Versand mit Zustellungsbestätigung – nur so erhalten Sie einen datierten Nachweis, dass Ihr Widerspruch innerhalb der gesetzlichen Fristen bei der Pflegekasse eingegangen ist.

Alternativ können Sie auch die Zustellung per Fax nutzen. Bewahren Sie in diesem Fall die Übermittlungsbestätigung auf.

 
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Der Ablauf eines Pflegegrad Widerspruchs (früher Pflegestufen Widerspruch)

Um einen negativen Bescheid auf Ihren Pflegegradantrag (ehemals Pflegestufenantrag) doch noch in die gewünschten Pflegeleistungen umzuwandeln, müssen Sie einen begründeten Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einreichen. Dieser bietet die einzige Möglichkeit, einen Pflegegrad oder eine Höherstufung durchzusetzen.

Da Sie einen Monat Zeit haben, von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch zu machen, sollten Sie die Gelegenheit nutzen und sich vorab informieren, ob sich der Widerspruch und das folgende Verfahren lohnen, schließlich ist ein Widerspruchsverfahren aufwendig und kostet alle Beteiligten Zeit und Nerven. Bevor Sie also einen Widerspruch in Betracht ziehen, sollten Sie die Aussicht auf Erfolg von professionellen Pflegeexperten prüfen lassen.

  1. Aussichten auf Erfolg und die Widerspruchsargumentation prüfen

    Ob Ihr Widerspruch gegen den Pflegegrad- oder Höherstufungsbescheid von Erfolgsaussichten gekrönt sein wird, hängt letztendlich von einem einzigen Dokument ab – dem MDK-Gutachten. Dieses nämlich gibt Aufschluss darüber, warum ein bestimmter Pflegegrad oder eine Höherstufung (früher Pflegestufe und Pflegestufenerhöhung) nicht bewilligt wurde. Damit Sie den gewünschten Pflegegrad im Rahmen des Widerspruchsverfahrens durchsetzen können, müssen Sie sich eine stabile und nachvollziehbare Argumentation zurechtlegen – mit dieser entlarven Sie Fehleinschätzungen im Gutachten und weisen den tatsächlichen Anspruch auf einen bestimmten Pflegegrad nach.

    Der erste Schritt zum Erfolg ist die fristgerechte Einreichung des Widerspruchs. Nur wenn Sie sich an die gesetzlichen Fristen halten, wird die Pflegeversicherung ihren Fall erneut öffnen und ein neues Begutachtungsverfahren einleiten. Wichtig zu wissen ist in diesem Zusammenhang, dass das erste Widerspruchsschreiben noch keine Begründung enthalten muss. Oftmals können Sie mit diesem nämlich erst die Zusendung des Gutachtens beantragen, auf dem Sie Ihre Argumentation aufbauen wollen. Um das Verfahren zu beschleunigen und zeitnah eine Widerspruchsbegründung nachreichen zu können, sollten Sie um Zusendung des MDK-Gutachtens als PDF an Ihre Email-Adresse bitten.

    In aller Regel hat Ihr Widerspruch die Wiederaufrollung des Begutachtungsverfahrens zur Folge. Grundlage dafür ist seit dem 1. Januar 2017 das sogenannte Neue Begutachtungsassessment (kurz NBA). Basierend auf einem Fragenkatalog, der insgesamt 64 Fragen beinhaltet, soll der Gutachter sich ein Bild von der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Antragstellers machen. Insgesamt sechs unterschiedliche Bereiche ermöglichen ihm die Analyse der Pflegesituation, auf deren Grundlage er eine Aussage über die Pflegebedürftigkeit des Antragstellers treffen kann. Bewertet wird das Ganze über ein Punktesystem, die nach einem vorgegebenen Verfahren zu einer Gesamtsumme zusammengefasst werden.

    Um den Pflegegrad zu ermitteln, sind jedem der insgesamt fünf Pflegegrade (ehemals drei Pflegestufen) Punkte zugeordnet. Die Einschätzung des Gutachters, die sich auf die Antworten des Fragenkatalogs stützt, ist also ausschlaggebend für die Vergabe eines Pflegegrads.

    Ermittelt werden die Antworten auf die einzelnen Fragen sowohl im persönlichen Gespräch mit dem Pflegebedürftigen und Angehörigen als auch mit Hilfe des Pflegetagebuchs. Wenn Sie die Begründung Ihres Widerspruchs zusammenstellen, sollten Sie das MDK-Gutachten Punkt für Punkt mit Ihrem Pflegetagebuch und ggf. weiteren Dokumentationen der Pflegesituation vergleichen. Gehen Sie das Gutachten Frage für Frage durch, erschließen sich schnell die Unterschiede zwischen der tatsächlichen Pflegesituation und der Einschätzung des Gutachters. Gibt es nur eine einzige Abweichung, haben Sie bereits einen berechtigten Grund, Widerspruch einzulegen.

  2. Begründung des Widerspruchs (pflegefachliche Begründung)

    Haben sich beim Abgleich von Pflegetagebuch und MDK-Gutachten Unterschiede gezeigt, sollten Sie einen Widerspruch in Betracht ziehen. Um herauszufinden, ob sich der Aufwand tatsächlich lohnt, errechnen Sie zunächst die Differenz bis zum nächsthöheren Pflegegrad. Sie finden den aktuellen Punktewert am Ende des Gutachtens – er ist das Ergebnis des Neuen Begutachtungsassessments (NBA), auf dessen Grundlage die Pflegeversicherung den Pflegegrad berechnet hat.

    Ist der Abstand zum nächsthöheren Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) nur gering, steigen Ihre Chancen, im Widerspruchsverfahren eine höhere Einstufung und somit auch bessere Pflegeleistungen erwirken zu können. Schon eine Abweichung bei einer einzigen Frage des Begutachtungsassessments kann mehrere Punkte Unterschied in der Gesamtpunktzahl ausmachen. Je geringer also die Differenz zum nächsten Pflegegrad, desto mehr lohnt sich das Widerspruchsverfahren.

    Um Ihren Widerspruch fachlich zu begründen, listen Sie die Unterschiede, die Sie beim Abgleich gefunden haben, Punkt für Punkt auf. Als Nachweis gilt in diesem Fall das Anhängen der entsprechenden Pflegedokumentation, z. B. des Pflegetagebuchs oder ärztlicher Dokumente.

    Mit dieser fachlichen Begründung steht und fällt Ihr Widerspruch gegen die Pflegegradzuordnung der Pflegeversicherung. Als zentrales Dokument Ihres Widerspruchsverfahrens sollten Sie die Worte mit Bedacht wählen und darauf achten, dass für jeden Punkt, dem Sie widersprechen, ein Nachweis vorhanden ist. Weil das oftmals an Kleinigkeiten festzumachen ist und nicht immer auf den ersten Blick erkannt wird, sollten Sie bei diesem Schritt auf professionelle Erfahrung setzen: Wir stehen Ihnen in diesem Zusammenhang gerne beratend zur Seite und helfen Ihnen bei der Formulierung der Begründung.

    Wir empfehlen Ihnen, den begründeten Widerspruch so schnell wie möglich bei der Pflegekasse einzureichen. So beschleunigen Sie die Terminvergabe und können früher mit den beantragten Pflegeleistungen rechnen. Wenn die Pflegeversicherung Ihre pflegefachliche Begründung erhält, wird Sie einen Gutachter bestellen und einen neuen Begutachtungstermin ansetzen, um Widerspruch und Pflegesituation erneut zu prüfen.

  3. Überprüfung des Widerspruchs durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)

    Die Voraussetzung dafür, dass die Pflegeversicherung Ihren Widerspruch annimmt und einen neuen Begutachtungstermin anberaumt, ist eine gute pflegefachliche Begründung. Wird ein erneuter Termin für die Begutachtung angesetzt, spricht man von einer sogenannten Widerspruchsbegutachtung – hierfür setzt die Pflegeversicherung grundsätzlich einen anderen Gutachter ein als den, der die Erstbegutachtung durchgeführt hat.

    Dem Zweitbegutachter fällt die Aufgabe zu, die Entscheidung seines Vorgängers objektiv zu überprüfen. Auf der Grundlage des bereits vorliegenden Gutachtens und seines persönlichen Besuchs bei Ihnen zuhause bildet er sich eine zweite Meinung. Der Fokus des Begutachtungsbesuchs liegt auf den Differenzen, die Sie in Ihrem Widerspruch angegeben haben und die dem Gutachter bei seinem Besuch vorliegen.

    Bei aller Objektivität des Gutachters liegt es jedoch nun bei Ihnen, ihn davon zu überzeugen, dass das erste Gutachten nicht an alles Stellen korrekt war. Um nicht für verhärtete Fronten zu sorgen, sollten Sie den Erstgutachter jedoch niemals eines Fehlers beschuldigen – dieser ist schließlich ein Kollege des Gutachters, der bei diesem zweiten Termin vor Ihnen sitzt. Stattdessen sollten Sie versuchen neutral zu bleiben. Legen Sie z. B. Arztdokumente oder ein Attest vor, die beim ersten Begutachtungstermin fehlten, oder bitten Sie einen Pflegeberater, Sie bei diesem Termin zu unterstützen. Die Wahrscheinlichkeit, dass Ihr Widerspruch zum Erfolg führt steigt, wenn Sie dem Zweitgutachter mit offenen Karten gegenübertreten.

    Eine gute Vorbereitung ist unerlässlich – vor diesem zweiten Termin sollten Sie noch detaillierter vorgehen als bei Ihrem Erstantrag. Sämtliche Dokumente, die Sie in Ihrer Widerspruchsbegründung angeführt haben, unterstützen Ihre Argumentation und sollten dem Gutachter im Original vorgelegt werden. Halten Sie außerdem das Pflegetagebuch, Arzt- und Krankenhausberichte sowie Medikamente, die der Pflegebedürftige einnimmt, bereit.

    Ergänzend zu den Originaldokumenten sollten Sie Kopien der wichtigsten Originale anfertigen, um dem Gutachter diese am Ende seines Besuchs mitzugeben. Beantworten Sie während des Gesprächs alle Fragen zur Pflegesituation wahrheitsgemäß – es geht bei der Begutachtung nicht um ein Gefühl, sondern um eine faktenbasierte Einschätzung des täglichen Pflegeaufwands.
    Haben Sie die Widerspruchsbegutachtung hinter sich gebracht, erhalten Sie einen neuen Bescheid von der Pflegeversicherung. In der neuen Pflegegradzuteilung erfahren Sie, ob Ihrem Widerspruch stattgegeben wurde oder ob alles beim alten bleibt, weil Ihr Widerspruch abgelehnt wurde.

    Prüfen Sie den Bescheid sorgfältig auf Inhalt und Daten. So kann der Pflegegrad entweder zum Zeitpunkt der ersten Antragstellung oder zu einem späteren Zeitpunkt genehmigt werden. Ersteres führt zu einer rückwirkenden Anerkennung der dem Pflegegrad entsprechenden Pflegeleistungen. Man nennt das vollständige Abhilfe. Wird der neue Pflegegrad aber beispielsweise erst ab dem Zeitpunkt der Widerspruchsbegutachtung bewilligt, spricht man von einer teilweisen Abhilfe. Dieser Fall tritt beispielsweise dann ein, wenn sich die Pflegesituation zwischen der ersten und der zweiten Begutachtung deutlich und nachweisbar verschlechtert hat – auf den rückwirkenden Leistungsanspruch müssen Sie dann verzichten.

  4. Gegen eine weitere Widerspruchsablehnung vorgehen

    In sehr vielen Fällen führt ein begründeter Widerspruch zum Erfolg und Sie erhalten anschließend doch noch den Pflegegrad, der dem tatsächlichen Pflegebedarf entspricht. Allerdings gibt die Pflegeversicherung nicht jedem Widerspruch statt – wenn Ihr Widerspruch gegen den Pflegegrad- oder Höherstufungsbescheid erneut abgelehnt wurde, haben Sie zwei Handlungsmöglichkeiten:

    1. Sie können die Ablehnung akzeptieren und die Ihnen bewilligten Pflegeleistungen annehmen.
    2. Sie können bei Ihrem Widerspruch bleiben und die Forderung nach einem höheren Pflegegrad aufrechterhalten.

    Dass Sie die Ablehnung des Widerspruchs akzeptieren, heißt nicht, dass Sie nun keinerlei Chancen mehr auf einen Pflegegrad oder eine Höherstufung hätten. Nach sechs Monaten können Sie einen erneuten Antrag stellen und einen Pflegegrad oder eine Höherstufung beantragen. Alternativ können Sie sich auch auf Ihren vorliegenden, abgelehnten Antrag beziehen und eine Neubewertung der Pflegebedürftigkeit einfordern. Wie schon beim Widerspruchsverfahren sind unsere Experten Ihnen hierbei gerne behilflich und unterstützen Sie bei der Durchführung des Neuantrags.

    Wollen Sie den Widerspruch dagegen weiter fortführen, bringt dieser Schritt Sie zum sogenannten Widerspruchsausschuss – hier wird Ihr Widerspruch im Rahmen des Verfahrens vorgelegt und bewertet. Der Ausschuss besteht aus Vertretern der Pflegeversicherung, Gewerkschaftern sowie Versichertenvertretern. Ihnen werden Ihr Erstantrag, Ihr Widerspruch sowie die entsprechenden Pflegegradbescheide vorgelegt. Anschließend können Sie persönlich Ihre Argumente für einen höheren Pflegegrad vortragen, um eine neue Entscheidung zu Ihren Gunsten zu erwirken.

    Große Erfolgsaussichten dürfte Ihr Antrag vor dem Widerspruchsausschuss allerdings nicht haben. In den meisten Fällen gelangen die Vertreter zu dem Schluss, die vorliegende Einstufung der Pflegeversicherung zu befürworten. Wird Ihr Widerspruch auch hier abgelehnt, erhalten Sie einen sogenannten „klagefähigen Bescheid“ – dieser ist Voraussetzung, um den Widerspruch vor Gericht auszufechten.

 
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Letzte Möglichkeit – Widerspruchsklage vor dem Sozialgericht

Wenn Ihr Widerspruch auch vom Widerspruchsausschuss abgelehnt wurde, bleibt Ihnen – außer die Entscheidung zu akzeptieren – nur noch, vor Gericht zu ziehen. Zuständig für Verfahren zu Pflegeleistungen ist das Sozialgericht. Hier können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des klagefähigen Ablehnungsbescheids Klage einreichen.

Dabei entstehen zunächst einmal keine Kosten. Die Klage selbst kann kostenfrei eingereicht werden. Wenn Sie sich im Pflegesystem auskennen oder kein Geld für einen Anwalt haben, können Sie sich vor Gericht selbst vertreten. Allerdings ist es angeraten, nicht auf das anwaltliche Expertenwissen zu verzichten – schließlich sind Sie am Ende Ihrer Möglichkeiten angelangt.
Egal ob Sie sich als Kläger selbst vertreten oder einen Anwalt mit der Durchführung der Klage betrauen – Ihre Argumentation gegen die Entscheidung der Pflegekasse ist zentraler Bestandteil des Gerichtsverfahrens. Wie schon beim Widerspruch vor der Pflegeversicherung müssen Sie eine schlüssige, nachvollziehbare Argumentation vorweisen können, die auf pflegefachlich bestätigten Fakten beruht.

Ziel des Verfahrens auf Seiten des Klägers ist, herauszustellen, dass die Entscheidung der Pflegekasse fehlerhaft war. Um dies zu erreichen, benötigen Sie eine logische, plausible Begründung, warum gewisse Fakten nicht als relevant anerkannt wurden, diese aber aus pflegefachlicher Sicht in die Entscheidung hätten mit einbezogen werden müssen. Damit Ihre Klage vor Gericht Bestand hat, sollten Sie auf Verallgemeinerungen verzichten und detailliert aufzeigen, wo Differenzen zwischen dem Pflegegutachten und der tatsächlichen Pflegesituation bestehen. Dazu gehört auch die Veranschaulichung der Fehler des Gutachters anhand von konkreten Beispielen. Zudem sollten Sie in Ihrer Klageschrift auch stichhaltige Gründe anführen, warum Sie den Pflegebedarf für höher halten. Gehen Sie ruhig konkret auf die Punktevergabe im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) ein und legen Sie dar, wie hoch die Punktzahl Ihrer Ansicht nach sein sollte und aus welchen Gründen.

Nachdem das Sozialgericht Ihre Klage erhalten hat, kommt wieder die Pflegekasse ins Spiel. Sie erhält nun die Gelegenheit, sich schriftlich zu dem Fall zu äußern. Um ein Urteil zu fällen, beauftragt das Gericht einen neutralen Gutachter mit der Überprüfung des Falls. Fragen, die von Seiten des Gerichts gestellt werden, müssen durch den Gutachter recherchiert und beantwortet werden.

Im Rahmen des Gerichtsverfahrens werden Sie ein weiteres Mal Besuch von einem Pflegegutachter erhalten. Nun ist es der Gerichtsgutachter, der Ihnen seinen Besuch ankündigt und schriftlich um einen Termin bittet. Wie schon im Rahmen der Zweitbegutachtung Ihres Widerspruchs hat der Gerichtsgutachter die Aufgabe, den vorliegenden Fall anhand sämtlicher vorliegender Daten zu überprüfen. Er wird noch einmal dieselben Fragen stellen wie seine Vorgänger, um sich ein Bild der tatsächlichen Pflegesituation und des täglichen Pflegeaufwands zu machen. Das Gutachten, das er im Anschluss an seinen Besuch bei Ihnen verfasst, geht jedoch nicht der Pflegeversicherung, sondern dem Gericht zu. Für die Kosten des Gutachtens kommt zunächst die Gerichtskasse auf.
Kosten, die auf Ihrer Seite entstehen können, sind dagegen die Kosten für einen Anwalt, der Sie in Ihrer Klage unterstützt. Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung abgeschlossen, kommt diese in vielen Fällen für die Anwaltskosten auf; für Sie werden lediglich die vertraglich vereinbarten Selbstbehaltskosten fällig. Ein weiterer Weg, die Anwaltskosten zu umgehen, ist ein sogenannter Prozesskostenhilfeantrag. Wird dieser genehmigt, muss die Gerichtskasse die Kosten für Ihren Anwalt auslegen.

Schließlich entscheidet das Sozialgericht auf der Grundlage des neu erstellten Pflegegutachtens, ob Ihre Klage Erfolg hat oder nicht. Wird Ihnen Recht zugesprochen, erhalten Sie endlich den beantragten Pflegegrad bzw. die Höherstufung. Die Pflegeversicherung ist in diesem Fall verpflichtet, die entsprechenden Leistungen rückwirkend zu zahlen. Außerdem trägt die Pflegekasse die Verfahrenskosten sowie ggf. die fälligen Kosten für Ihren Anwalt.

Weist das Gericht Ihre Klage jedoch ab, müssen Sie selbst für Ihren Anwalt aufkommen. Wir empfehlen Ihnen daher, vor einer Klage zunächst eine Beratung einzuholen. Pflegeexperten und Ihr Rechtsbeistand können Ihnen die Erfolgsaussichten eines Klageverfahrens sowie der Kosten, die bei einem Misserfolg auf Sie zukommen, detailliert erklären.

 
 

Wissenswertes

Über die PflegegradePflegegrad RessourcenPflegeleistungen der PflegegradeSpezielle PflegesituationenÜber die Pflegestufen
Pflegegrad 1Antrag PflegegradGesamtübersicht PflegeleistungenPflege und Pflegegrad nach SchlaganfallPflegestufe 0
Pflegegrad 2Antrag Höherstufung PflegegradPflegegeldPflege und Pflegegrad bei ParkinsonPflegestufe 1
Pflegegrad 3Widerspruch PflegegradPflegehilfsmittelPflege und Pflegegrad bei ADHSPflegestufe 2
Pflegegrad 4MDK BegutachtungPflegesachleistungenPflege und Pflegegrad bei DiabetesPflegestufe 3
Pflegegrad 5PflegegradrechnerEntlastungsleistungenPflege und Pflegegrad bei AutismusPflegestufe 3 Härtefall
PflegetagebuchWohnraumverbessernde MaßnahmenPflege und Pflegegrad bei Krebs
KurzzeitpflegePflege und Pflegegrad für Demenzkranke
VerhinderungspflegePflege und Pflegegrad für Ihr Kind
Tagespflege
Nachtpflege