Anspruch auf Pflege: Pflegegrad und Pflegegutachten

Wer pflegebedürftig wird, ist im Alltag auf Unterstützung angewiesen. Die Pflegeversicherung bietet hierfür unter bestimmten Voraussetzungen Leistungen für Pflegebedürftige. Wir von Dr. Weigl & Partner helfen Ihnen dabei, Ihren Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung erfolgreich durchzusetzen.

Aktuell benötigen in Deutschland rund drei Millionen Menschen Pflege und Hilfe durch familiäre oder professionelle Pflegepersonen. Der Anspruch auf diese Pflege ist gesetzlich geregelt. Seit ihrer ersten Einführung im Jahr 1995 gibt die Pflegeversicherung vor, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um Pflegegeld oder andere pflegerische Leistungen zu erhalten.

Im Mittelpunkt des deutschen Pflegesystems stehen die sogenannten Pflegestufen beziehungsweise seit 2017 fünf Pflegegrade. Einen Pflegegrad müssen Sie beantragen – hier unterstützen wir von Dr. Weigl & Partner Sie kompetent. Durch unsere Erfahrung wissen wir, was Sie im Antragsverfahren beachten sollten, wir führen Ihren Pflegegrad-Antrag zum Erfolg. Die Erstberatung ist für Sie kostenfrei; kontaktieren Sie uns unverbindlich.

Wer hat Anspruch auf Pflege?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird gesetzlich festgelegt (Elftes Buch des Sozialgesetzbuchs SGB XI).

• Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – für mindestens sechs Monate – bestehen.
• Es werden körperliche ebenso wie geistige oder psychische Einschränkungen in die Bewertung der Pflegebedürftigkeit einbezogen.
• Sie müssen einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen, die Einstufung erfolgt nicht automatisch.
• Im Fokus der Begutachtung steht die Frage, wie selbstständig die Versicherungsnehmer ihren Alltag noch gestalten können.

Tritt ein Pflegefall ein, muss dafür gesorgt werden, dass den Pflegebedürftigen Hilfe und Unterstützung zuteilwird. Sie können Ihren gesetzlichen Anspruch auf Pflege geltend machen – wir von Dr. Weigl & Partner unterstützen Sie dabei kompetent.

Einen Antrag stellen, um Pflege in Anspruch zu nehmen

Wir haben die wichtigsten Informationen für Ihren Pflegegrad-Antrag zusammengestellt.

• Zuständig für einen pflegebedürftigen Versicherungsnehmer ist die Pflegeversicherung, in die der Betroffene eingezahlt hat.
• Die Pflegeversicherung ist in der Regel an die Krankenkasse angeschlossen und bei gesetzlich Krankenversicherten im Versicherungsbeitrag enthalten. Privatversicherte müssen mit einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen eine Versicherung abschließen.
• Da Pflege- und Krankenkasse eng miteinander vernetzt sind, können Sie den Antrag auf Pflegebedürftigkeit bzw. auf die Erteilung eines Pflegegrads üblicherweise bei Ihrer Krankenversicherung einreichen.
• Für die Antragstellung können Sie auf detaillierte Angaben verzichten. Ein formloses Schreiben mit der Bitte auf Einstufung in einen Pflegegrad genügt, um den Prozess anzustoßen. Das Team von Dr. Weigl & Partner stellt Ihnen ein kostenfreies Muster-Formular zur Verfügung: Musterantrag für den richtigen Pflegegrad.
• Nachdem die Pflegeversicherung den Antrag erhalten hat, wird sie ein unabhängiges Unternehmen damit beauftragen, ein Pflegegutachten über Ihre individuelle Situation zu erstellen. Sind Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung, ist meistens der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) zuständig, bei Privatversicherten ist es MEDICPROOF.
• Insgesamt darf der Bewilligungsprozess für einen Pflegegrad nicht mehr als fünf Wochen einnehmen – Sie erhalten einen Termin für einen Hausbesuch durch den zuständigen Pflegegutachter, der sein Gutachten wiederum an die Pflegeversicherung weiterleitet.
• Das Gutachten dient als Grundlage für die Bewilligung bzw. Ablehnung eines Pflegegrads. Vom individuell vergebenen Pflegegrad ist die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung abhängig.

Die Vorbereitung auf das Pflegegutachten

Das Pflegegutachten spielt bei der Bewilligung eines Pflegegrads eine wichtige Rolle. In der Regel stützt sich die Pflegeversicherung auf die Einschätzung des Gutachters.

• Der Anspruch auf Leistungen der Versicherung kann nur mit einem anerkannten Pflegegrad geltend gemacht werden. Deswegen sollten Sie sich gut auf den Termin vorbereiten.
• Beachten Sie die Formalia des Antrags. Nur der Pflegebedürftige selbst ist dazu berechtigt, den Pflegegrad-Antrag zu stellen. Ist der Pflegebedürftige körperlich oder geistig nicht mehr dazu in der Lage, kann eine gesetzlich bevollmächtigte Person diese Aufgabe für ihn übernehmen.
• Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, sollten Sie mit den Vorbereitungen für das Gutachten beginnen.
• Wir raten Ihnen dazu, ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen. Hier können Sie alle Pflegehandlungen festhalten, die einmal oder mehrmals täglich bzw. wöchentlich durchgeführt werden müssen. Auch besondere Anforderungen an die Pflege, beispielsweise aufgrund einer Demenzerkrankung, sollten notiert werden.

Sammeln Sie zudem alle Dokumente, die Aufschluss über den Gesundheitszustand des Antragstellers geben, z. B. Arztbriefe, Befunde oder Operationsberichte.

Ist der Anspruch auf Pflege verwirkt, wenn der Antrag abgelehnt wurde?

Nicht immer führt der Antrag auf einen Pflegegrad direkt zum Erfolg. Dass der Antrag zunächst abgelehnt wird oder ein zu niedriger Pflegegrad vergeben wird, ist leider keine Seltenheit; rund jeder dritte Antragsteller erhält einen Ablehnungsbescheid. Das bedeutet aber keineswegs, dass Sie keinen Anspruch auf Pflege haben.

• Ein Pflegegutachten ist immer eine Momentaufnahme.
• Oftmals gibt ein Pflegegutachten nicht den tatsächlichen Grad der Pflegebedürftigkeit wider – beispielsweise zeigen sich viele Pflegebedürftige während des Gutachtertermins besonders wach und „gesund“, weil ihnen ihr Zustand unangenehm ist und sie sich von ihrer besten Seite präsentieren möchten.
• Nicht immer hat der Gutachter genügend Zeit, sich ein umfassendes Bild zu machen. In vielen Fällen fehlen auch wichtige Unterlagen.
• Gegen eine Ablehnung lässt sich mit einem Einspruch vorgehen. Dieser sollte innerhalb von vier Wochen nach Zugang des Schreibens an die Pflegeversicherung gesendet werden und erwirkt im besten Fall ein Folgegutachten und eine neue Einstufung durch die Pflegeversicherung.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegegrad und Pflegegutachten oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Leistungen der Pflegeversicherung

Mit einem anerkannten Pflegegrad haben Sie Anspruch auf verschiedene Leistungen der Pflegeversicherung. Dazu gehören:

• das Pflegegeld,
• sogenannte Pflegesachleistungen sowie
• finanzielle Zuschüsse für eine Unterbringung in einem Pflegeheim, einer Pflege-WG oder einer anderen pflegerischen Einrichtung.

Um auf diese Leistungen zugreifen zu können und beispielsweise Zuschüsse für einen Pflegedienst oder eine Tages- bzw. Nachtpflegeeinrichtung in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie einen Antrag bei ihrer zuständigen Pflegeversicherung stellen.

Aus welchem Grund Sie pflegebedürftig sind und wie viel Pflege und Versorgung Sie benötigen, ist für den Antrag zunächst unerheblich, allerdings hat die Schwere bzw. der Grad ihrer Pflegebedürftigkeit Einfluss darauf, in welcher Höhe Sie Leistungen in Anspruch nehmen können.

Unsere Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner unterstützen Sie bei Ihrem Antrag auf Pflegeleistungen. Wir helfen Ihnen bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege. Falls Sie den Widerspruch beim Pflegegrad anstreben oder Ihren Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.