Anspruch Pflege

Wer körperlich oder an einer Form von Demenz erkrankt, braucht in zunehmendem Maße Unterstützung. Die Pflegeversicherung bietet unter bestimmten Voraussetzungen Leistungen für Pflegebedürftige.

Im Alter oder aufgrund eines Unfalls, einer körperliche Behinderung oder kognitiven Erkrankung: In Deutschland sind rund 3 Millionen Menschen (2,86 Mio. im Jahr 2015) auf Pflege und Unterstützung durch andere angewiesen. Der Anspruch auf Pflege ist in Deutschland gesetzlich geregelt. Seit ihrer ersten Einführung im Jahr 1995 gibt die Pflegeversicherung vor, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um Pflegegeld oder andere pflegerische Leistungen zu erhalten.

Im Mittelpunkt des deutschen Pflegesystems stehen die sogenannten Pflegestufen beziehungsweise Pflegegrade. Bis Ende 2016 folgte die Vergabe von Pflegeleistungen einem System aus drei Pflegestufen, zum ersten Januar 2017 wurden diese jedoch von fünf neuen Pflegegraden abgelöst. Erstmals erhalten seitdem auch demenzkranke und psychisch behinderte Menschen dieselben Leistungen wie körperlich kranke Pflegebedürftige oder Versicherungsnehmer, die aufgrund ihres hohen Alters auf Unterstützung angewiesen sind, weil sie nicht mehr dazu in der Lage sind, ihren Alltag eigenständig zu gestalten.

Wie kann der Anspruch auf Pflege geltend gemacht werden?

Nicht jeder hat das Glück, dass er, wenn ein Pflegefall eintritt, zuhause von Angehörigen versorgt werden kann. Während es für viele Partner, Kinder oder Enkelkinder selbstverständlich ist, die Pflege eines Angehörigen zunächst ganz oder zu bestimmten Zeiten zu übernehmen, leben andere weit entfernt von Verwandten oder sind alleinstehend. Tritt dann ein Pflegefall ein, muss dennoch dafür gesorgt werden, dass diesen Pflegebedürftigen Hilfe und Unterstützung zuteil wird. Wer also pflegebedürftig wird und niemanden hat, der ihn versorgt, kann seinen gesetzlichen Anspruch auf Pflege geltend machen – unter der Voraussetzung, er hat in die Pflegeversicherung eingezahlt.

Zu den Leistungen, die ein pflegebedürftiger Versicherungsnehmer von der Pflegeversicherung erhalten kann, gehören das Pflegegeld, sogenannte Pflegesachleistungen sowie finanzielle Zuschüsse für eine Unterbringung in einem Pflegeheim, einer Pflege-WG oder einer anderen Einrichtung, die speziell auf die Bedürfnisse pflegebedürftiger Versicherungsnehmer zugeschnitten ist. Um auf diese Leistungen zugreifen zu können und beispielsweise Zuschüsse für einen Pflegedienst, der ein- oder mehrmals am Tag zur Verfügung steht, oder eine Tages- bzw. Nachtpflegeeinrichtung in Anspruch nehmen zu können, müssen Pflegebedürftige einen Antrag bei ihrer zuständigen Pflegeversicherung stellen. Aus welchem Grund sie pflegebedürftig sind und wie viel Pflege und Versorgung sie benötigen, ist für den Antrag zunächst unerheblich, allerdings hat die Schwere bzw. der Grad ihrer Pflegebedürftigkeit Einfluss darauf, in welcher Höhe Leistungen in Anspruch genommen werden können.

Einen Antrag stellen, um Pflege in Anspruch zu nehmen

Zuständig für einen pflegebedürftigen Versicherungsnehmer ist die Pflegeversicherung, in die der Betroffene eingezahlt hat. Sie ist in der Regel an die Krankenkasse angeschlossen – die Pflegeversicherung ist bei gesetzlich Krankenversicherten meist im Versicherungsbeitrag enthalten; privat Versicherte müssen, da die Pflegeversicherung in Deutschland zu den Pflichtversicherungen gehört, mit einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen eine Versicherung abschließen.

Da Pflege- und Krankenkasse eng miteinander vernetzt sind, kann der Antrag auf Pflegebedürftigkeit bzw. auf die Erteilung eines Pflegegrads üblicherweise bei der Krankenversicherung eingereicht werden. Für die Antragstellung kann auf Formulare und detaillierte Angaben verzichtet werden – ein formloses Schreiben mit der Bitte auf Einstufung in einen Pflegegrad genügt, um den Prozess anzustoßen. Nachdem die Pflegeversicherung den Antrag erhalten hat, wird sie ein unabhängiges Unternehmen damit beauftragen, ein Pflegegutachten über den Versicherungsnehmer zu erstellen – für gesetzlich Versicherte ist in der Regel der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) zuständig, für privat Versicherte die Medicproof GmbH. Insgesamt darf der Bewilligungsprozess für einen Pflegegrad nicht mehr als fünf Wochen einnehmen – der Antragsteller erhält einen Termin für einen Hausbesuch durch den zuständigen Pflegegutachter, der sein Gutachten wiederum an die Pflegeversicherung weiterleitet. Dort dient es als Grundlage für die Bewilligung bzw. Ablehnung eines Pflegegrads, und entscheidet über die Höhe der zu erwartenden Leistungen.

Die Vorbereitung auf das Pflegegutachten

Das Pflegegutachten spielt bei der Bewilligung eines Pflegegrads eine wichtige Rolle – die Pflegeversicherung selbst bekommt den Antragsteller in der Regel niemals zu Gesicht und beruft sich in ihrer Entscheidung über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ausschließlich auf das Gutachten. Weil der Anspruch auf Leistungen der Versicherung aber nur mit einem anerkannten Pflegegrad geltend gemacht werden kann, sollten Sie sich gut auf den Gutachtertermin vorbereiten; von diesem Tag hängt ab, ob Ihnen überhaupt ein Pflegegrad bewilligt wird und wie hoch die Leistungen im Einzelnen ausfallen. Eine intensive Vorbereitung auf das Gutachten ist deshalb von entscheidender Bedeutung – verschiedene Punkte sollten dabei schon im Vorfeld beachtet werden.
So legt die Pflegeversicherung z. B. Wert darauf, wer den Antrag auf einen Pflegegrad stellt. Berechtigt ist dazu nämlich nur der Pflegebedürftige selbst, nicht seine Angehörigen und auch keine Pflegekraft. Für den konkreten Antrag bedeutet das, dass das Schreiben im Namen des Pflegebedürftigen formuliert werden muss und der Betroffene eine eigenhändige Unterschrift leisten muss. Einzig der Fall, dass der Pflegebedürftige körperlich oder geistig nicht mehr in der Lage ist, den Antrag selbst zu stellen, berechtigt eine gesetzlich bevollmächtigte Person – und nur diese – dazu, den Antrag für den Pflegebedürftigen stellen.

Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, gilt es mit den Vorbereitungen für das Gutachten zu beginnen. Zunächst sollten Sie unmittelbar nach der Antragstellung damit beginnen, ein sogenanntes Pflegetagebuch zu führen. Hier können Sie alle Pflegehandlungen festhalten, die einmal oder mehrmals täglich bzw. wöchentlich durchgeführt werden müssen, damit der Pflegebedürftige seinen Alltag meistern kann, ohne auf eine stationäre Pflegeeinrichtung angewiesen zu sein. Übernehmen Angehörige oder ein professioneller Pflegedienst die Versorgung des Antragstellers, sollten sie nicht nur jede Pflegehandlung, sondern auch besondere Anforderungen an die Pflege, die beispielsweise durch eine Demenzerkrankung erschwert werden kann, notieren. Ergänzend zu den Aufzeichnungen im Pflegetagebuch, die Sie möglichst detailliert halten sollten, ist es empfehlenswert, alle Dokumente zusammenzutragen, die Aufschluss über den Gesundheitszustand des Antragstellers geben, z. B. Arztbriefe, Befunde oder Operationsberichte.

Ist der Anspruch auf Pflege verwirkt, wenn der Antrag abgelehnt wurde?

Nicht immer führt der Antrag auf einen Pflegegrad direkt zum Erfolg. Dass der Antrag zunächst abgelehnt wird oder ein zu niedriger Pflegegrad vergeben wird, ist leider keine Seltenheit; rund jeder dritte Antragsteller erhält einen Ablehnungsbescheid. Das bedeutet aber keineswegs, dass Sie keinen Anspruch auf Pflege haben. Oftmals gibt ein Pflegegutachten nicht den tatsächlichen Grad der Pflegebedürftigkeit wider – beispielsweise zeigen sich viele Pflegebedürftige während des Gutachtertermins besonders wach und „gesund“, weil ihnen ihr Zustand unangenehm ist und sie sich von ihrer besten Seite präsentieren möchten. Gegen eine Ablehnung lässt sich mit einem Einspruch vorgehen. Dieser sollte innerhalb von vier Wochen nach Zugang des Schreibens an die Pflegeversicherung gesendet werden und erwirkt im besten Fall ein Folgegutachten und eine neue Einstufung durch die Pflegeversicherung. Unterstützung für einen Widerspruch finden Sie bei einem Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe oder online bei Dr. Weigl & Partner.