Pflegegrad bei der BARMER widersprechen

Wenn Sie kürzlich von der BARMER Krankenkasse einen Pflegebescheid erhalten haben, mit dem Sie nicht einverstanden sind, können Sie darauf bestehen, dass das Gutachten, das zu dieser Entscheidung geführt hat, noch einmal überprüft wird oder ein weiteres Gutachten in Auftrag gegeben wird. In diesem Beitrag erhalten Sie einen Überblick darüber, welche Gründe möglicherweise zur Ablehnung geführt haben könnten.

Weiterhin möchten wir Ihnen einen kleinen Einblick darüber verschaffen, wie Sie Ihren Anspruch auf Pflegeleistungen durch das umfangreiche Leistungsangebot von Dr. Weigl & Partner möglicherweise doch noch geltend machen können.

Was führt zur Ablehnung eines Antrags auf Pflegegrad beziehungsweise zu einer zu niedrigen Einstufung?

Der Antrag auf Pflegegrad wird in der Regel als relativ einfach dargestellt: Alles, was Sie tun müssen, ist einen formlosen Antrag bei der BARMER Krankenkasse einzureichen oder diesen direkt an die Pflegekasse zu senden, die an die BARMER Krankenkasse angesiedelt ist. Aber was kommt danach? Über die Schritte, die unternommen werden müssen, sobald der Antrag seinen Weg auf den Schreibtisch eines Sachbearbeiters gefunden hat, werden Pflegebedürftige und Angehörige selten ausführlich informiert. Das führt häufig dazu, dass einige notwendige Dokumente und Nachweise nicht rechtzeitig aufgetrieben werden können, wenn überhaupt klar ist, welche Art von Nachweisen überhaupt benötigt und von der BARMER Pflegekasse anerkannt werden.

Das größte Problem, das häufig zu einer zu niedrigen Einstufung, wenn nicht sogar zu einer Ablehnung des Pflegegradantrags führt, ist allerdings, dass die meisten Pflegebedürftigen und Angehörigen sich oft unsicher sind, wie sie sich auf den Besuch des Gutachters des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK, gesetzliche Krankenversicherung) oder MEDICPROOF (private Krankenversicherung) vorbereiten sollen. Bei diesem Besuch wird von einem Gutachter nicht nur ein medizinisches Gutachten angefertigt. Zusätzlich werden Details über die Wohnsituation des Pflegebedürftigen aufgenommen. Dies ist zum Beispiel relevant, wenn der Pflegebedürftige in seiner Mobilität eingeschränkt ist und unter Umständen zusätzliche Leistungen für den barrierefreien Umbau oder für Umzugskosten beantragt hat oder vorhat, diese zu beantragen.

Unsicherheit beim Besuch des Gutachters

Sie kennen das sicherlich: Wenn Sie Besuch erwarten, möchten Sie einen guten Eindruck hinterlassen. Da dieses Verhalten unbewusst gesteuert ist, gilt dies nicht nur, wenn Sie Freunde oder Bekannte erwarten, sondern auch wenn der Termin mit dem Gutachter ansteht. Leider führt dies jedoch in den meisten Fällen dazu, dass der Pflegebedürftige seine Situation nicht immer in seiner ganzen Ausprägung schildert, gerade wenn durch die Pflegebedürftigkeit Situationen auftreten, die ihm unangenehm sind. Menschen, die sich im Anfangsstadium von neurodegenerativen Krankheiten wie Demenz und Parkinson befinden könnten weitaus früher Unterstützung im Alltag erhalten, wenn ihr Stolz es ihnen nicht so schwer machen würde, beim Besuch des Gutachters offenzulegen, dass sie das Gefühl haben, Dinge häufiger zu vergessen, als es noch vor ein paar Wochen oder Monaten der Fall war. Andere Pflegebedürftige erwähnen aus Scham nicht, dass Sie seit längerer Zeit unter Inkontinenz leiden. Wenn ein Gutachter keine vollständigen Informationen hat, kann er keine fundierte Diagnose treffen. Das auf diesen Besuch folgende Pflegegutachten spiegelt kein komplettes Bild der Situation des Pflegebedürftigen wieder was dazu führt.

Gutachter stehen unter Zeitdruck

Ein Gutachter kann sich oft nur ein sehr oberflächliches Bild über die Gesamtsituation des Pflegebedürftigen verschaffen, da Zeit, die den Gutachtern zur Verfügung steht, in der Regel sehr begrenzt ist. Das liegt daran, dass Gutachter aufgrund der stetig steigenden Anzahl an Pflegebedürftigen heutzutage deutlich mehr Termine wahrnehmen müssen, als es noch vor einigen Jahren der Fall war.

Was Sie tun können, wenn der von Ihnen angestrebte Pflegegrad nicht bewilligt wurde

Sollten Sie das Gefühl haben, dass das Pflegegutachten nicht vollständig ist oder aus anderen Gründen mit der Entscheidung der BARMER Pflegekasse unzufrieden sein, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen. Ab dem Zeitpunkt der Zustellung des Bescheids haben Sie einen Monat Zeit, um dieses Verfahren einzuleiten. Da der Zeitpunkt der Zustellung jedoch nirgendwo dokumentiert ist und sich nicht nachweisen lässt, sollten Sie sicherheitshalber das Datum, an dem der Bescheid ausgestellt wurde, als Ausgangspunkt nehmen, da dieses auf dem Bescheid zu finden ist.

Sollte in Ihrem Bescheid kein Hinweis darauf zu finden sein, dass Sie die Möglichkeit haben, Widerspruch einzulegen, haben Sie in der Regel ein Jahr Zeit.

Der Ablauf des Widerspruchsverfahrens

Den Ablauf des Widerspruchsverfahrens können Sie sich folgendermaßen vorstellen:

Sobald der Antrag auf Widerspruch beim zuständigen Sachbearbeiter der BARMER Pflegekasse eingegangen ist, wird ein Zweitgutachten in Auftrag gegeben. Das bedeutet nicht unbedingt, dass Sie noch einmal mit einem Hausbesuch rechnen müssen. Ganz im Gegenteil: in vielen Fällen stehen der Pflegekasse hierfür nicht genügend Gutachter zur Verfügung. Somit werden in vielen lediglich die Aufzeichnungen des Erstgutachters überprüft. Wenn dieser bei der Erstellung des Erstgutachtens durch den Zeitdruck ungenau gearbeitet hat, ist nicht auszuschließen, dass das zweite Gutachten unter Umständen auf unvollständigen Informationen und verzerrten Darstellungen beruht.

Sollte die BARMER Pflegekasse auch nach der Überprüfung des Gutachtens ebenfalls zu der Schlussfolgerung kommen, dass der Betroffene nicht alle Anforderungen erfüllt, um als hilfsbedürftig eingestuft zu werden oder die Einstufung in einen höheren Pflegegrad nicht gerechtfertigt ist, haben Sie zwei Möglichkeiten:

  1. Sie können die Entscheidung akzeptieren.
  2. Sie können beim Sozialgericht Klage gegen den Pflegebescheid einreichen.

Wenn Sie sich für die zweite Option entscheiden, sollten Sie sich absolut sicher sein, dass das Verfahren für Sie einen positiven Ausgang haben wird, denn Gerichtsverfahren sind sowohl zeitaufwendig als auch kostspielig. Sollte das Urteil zugunsten der Pflegekasse ausfallen, sitzen Sie am kürzeren Hebel und müssen selbst für die Gerichtskosten aufkommen

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich dazu, wie Sie einen Widerspruch gegen den Pflegebescheid einlegen können

Wenn Sie darüber nachdenken, einen Anwalt zu beauftragen…

Wie viele Menschen vor Ihnen, denken Sie sicherlich auch darüber nach, sich von einem Anwalt unterstützen zu lassen. Hiervon möchten wir Ihnen abraten, denn nur sehr wenige Anwälte kennen sich gut genug mit dem Pflegerecht aus, um Sie ausführlich zu beraten und Ihnen zu einem für Sie positiven Ausgang des Gerichtsverfahrens verhelfen. Bevor Sie sich von einem Anwalt vertreten lassen, sollten sie also unbedingt darauf achten, dass dieser sich auf Pflegerecht spezialisiert hat.

Kompetente Unterstützung beim Widerspruch – mit den Pflegeexperten von Dr. Weigl und Partner sind Sie immer gut beraten.

Wenn Sie sich dazu entscheiden, Widerspruch gegen einen Pflegebescheid einzulegen, sich jedoch nicht sicher sein, ob dieser Widerspruch eine Änderung herbeiführen könnte, sind Sie bei Dr. Weigl und Partner genau richtig. In einem ersten unverbindlichen und kostenfreien Beratungsgespräch finden wir mit Ihnen zusammen heraus, wie hoch Ihre Chancen auf einen positiven Ausgang des Widerspruchsverfahrens sind. Wir arbeiten dann mit Ihnen zusammen an einer individuell auf Ihre persönliche Situation abgestimmten Strategie. Je nach Bedarf können wir ein unabhängiges Gutachten erstellen, welches die Situation des Pflegebedürftigen weitaus detaillierter darstellt, als aller Wahrscheinlichkeit nach beim Pflegegutachten des MDK oder MEDICPROOF der Fall ist.

Falls Sie Fragen zu unseren verschiedenen Leistungsangeboten haben, können Sie sich gerne telefonische oder über unser Kontaktformular mit uns in Verbindung setzen.