Pflegegrad bei der AOK

Bei der AOK, den Allgemeinen Ortskrankenkassen, sind in Deutschland mehr als 25 Millionen Menschen versichert. Wer über die Krankenkasse der AOK versichert ist, ist auch an die jeweilige Pflegekasse gekoppelt und kann einen Pflegegrad bei der AOK beantragen. 

Im Folgenden wird zunächst genauer auf die Struktur der AOK eingegangen und anschließend Schritt für Schritt erklärt, wie ein Pflegegrad bei der AOK beantragt werden kann und was es dabei zu beachten gilt.

AOK: Struktur und Voraussetzungen für Pflegeleistungen

Die AOK teilt sich administrativ in elf verschiedene Landesverbände auf. So gibt es die AOK Baden-Württemberg, die AOK Bayern, AOK Bremen/Bremerhaven, AOK Hessen, AOK Niedersachsen, AOK Nordost, AOK Nordwest, AOK Plus (Sachsen und Thüringen), AOK Rheinland/Hamburg, AOK Rheinland-Pfalz/Saarland sowie die AOK Sachsen-Anhalt. Die nach vor allem geografischen Maßstäben bestehende administrative Teilung ist für die Versicherten wichtig, damit sie sich an den korrekten Ansprechpartner wenden können. Ein Pflegegrad der AOK (in der Regel mindestens Pflegegrad 2 der AOK) ist notwendige Voraussetzung für den Bezug von Zuschüssen der Pflegekasse. Darunter fallen sowohl das Pflegegeld (welches ausbezahlt wird, wenn ein Angehöriger die Pflege übernimmt) als auch Pflegesachleistungen (welche dann zum Tragen kommen, wenn ein professioneller Pflegedienst die Pflege übernimmt). Beide Quellen sind auch kombinierbar, in jedem Fall ist jedoch, wie bereits angedeutet, der Pflegegrad der AOK Grundvoraussetzung. Im Folgenden wird Schritt für Schritt erklärt, wie ein Pflegegrad bei der AOK beantragt werden kann, wie ein Pflegegrad der AOK sich definiert und was im Einzelnen für jeden Pflegegrad der AOK für Leistungen zu erwarten sind. Generell gilt: Je höher der Pflegegrad, desto höher sind auch die Leistungen, die bezogen werden können.

Pflegegrad der AOK beantragen

Erster Schritt zum Pflegegrad der AOK ist der Antrag auf einen Pflegegrad bei der zuständigen Pflegekasse. Dies erfolgt telefonisch oder online und sollte im Idealfall von der Person, für die ein Pflegegrad der AOK beantragt werden soll, selbst durchgeführt werden. Ist dies der beeinträchtigten Person nicht möglich, kann dies ein Betreuer bzw. Bevollmächtigter übernehmen. Wichtig ist hierbei, den Pflegegrad der AOK so früh wie möglich zu beantragen. Leistungen können nämlich nicht rückwirkend ausbezahlt werden und es kann erst der Monat berechnet werden, in dem der Antrag gestellt wurde. Damit ein Antrag auf einen Pflegegrad der AOK erfolgversprechend ist, müssen generell zwei Bedingungen erfüllt sein: Zum einen muss von einem langfristigen Pflegebedarf ausgegangen werden (länger als sechs Monate), kurzfristige Hilfe, bspw. nach einem Unfall, begründet daher oftmals keinen Anspruch auf einen Pflegegrad der AOK. Zum anderen muss in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt worden sein.

Ist der Antrag abgegeben, besteht der nächste Schritt darin, dass die AOK den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt. Dieser vereinbart mit der beeinträchtigten Person einen Begutachtungstermin. Dieser Termin ist von großer Bedeutung, da bei diesem maßgebliche Informationen für die spätere Zuteilung für einen Pflegegrad der AOK gesammelt werden. Daher ist es wichtig, sich auf diesen Termin vorzubereiten, bei dem Termin so offen und ehrlich wie möglich zu sein und sich darüber hinaus auch Unterstützung von Freunden und Bekannten zu holen, die idealerweise auch beim Termin anwesend sind. Damit später ein adäquater Pflegegrad der AOK zugeteilt werden kann, prüft der MDK in erster Linie die Selbstständigkeit der beeinträchtigten Person. Dies geschieht anhand eines festen Punktesystems und über sechs verschiedene Module. Eine Übersicht über die verschiedenen Module hilft dabei, einen besseren Einblick darin zu bekommen, was der MDK genau prüft und wie sich der Pflegegrad der AOK genau berechnet.

Module für die Feststellung des Pflegegrads der AOK

Modul 1 betrifft die Mobilität. Hier wird geprüft, inwieweit die beeinträchtigte Person sich ohne Hilfe fortbewegen kann, z.B. alleine aus dem Bett aufstehen kann. Das zweite Modul betrifft kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Dabei wird beispielsweise geprüft, ob und inwieweit die Person noch eigenständig Wünsche äußern und sich orientieren kann. Auch psychische Problemlagen werden als Bemessungsgrundlage für den Pflegegrad der AOK mit einbezogen und durch das dritte Modul abgedeckt. Modul 4 prüft die Selbstversorgung, hierbei geht es grundlegend darum, inwieweit die Person noch eigenständig und ohne fremde Hilfe zentrale Alltagstätigkeiten ausüben kann. Das fünfte Modul bezieht sich auf den selbstständigen Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen, d.h. inwieweit die Person beispielsweise selber notwendige Medikamente einnehmen kann. Das letzte und sechste Modul prüft die Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte. Dieser Aspekt hilft ebenfalls dabei, die Selbstständigkeit der Person zu prüfen und auf dieser Basis einen passenden Pflegegrad der AOK zuordnen zu können. Generell gilt: Je größer die Einschränkungen, desto mehr Punkte für das Bewertungsschema werden vergeben und umso höher wird auch der Pflegegrad der AOK ausfallen. Pflegegrad 1 der AOK (12,5 bis 27 Punkte) signalisiert dementsprechend nur eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, Pflegegrad 5 der AOK (90 bis 100 Punkte) hingegen schwerste Beeinträchtigungen, die besondere Anforderungen mit sich bringen. Auch wenn oft eine gewisse Scham besteht, über eigene Schwächen und Beeinträchtigungen zu sprechen, sollte so ehrlich wie möglich auf die Fragen des MDK geantwortet werden, damit das Ergebnis den realen Zustand gut abbildet.

Nach der Begutachtung

Einige Wochen nach der Begutachtung wird das Ergebnis zugesandt und die betroffene Person erfährt, welcher Pflegegrad der AOK ihr zugeteilt wurde. Die AOK lehnt sich in der Regel dabei stark an das Ergebnis des MDK an. Sollte sich der Zustand einer Person im weiteren Verlauf deutlich verschlechtern, kann auch ein neuer Antrag gestellt werden, um einen höheren Pflegegrad zu erlangen. Ab Pflegegrad 2 der AOK besteht ein Anspruch auf Pflegegeld und Pflegesachleistungen. Die Zusammensetzung der Leistung ist sehr individuell und auch abhängig davon, ob sowohl Pflegegeld als auch Pflegesachleistungen oder nur eine der beiden Quellen benötigt wird. So können, je nach Pflegegrad und Zusammensetzung, monatlich 300 bis 2900 Euro ausbezahlt werden. Im gesamten Prozess ist empfohlen, gute Beratung in Anspruch zu nehmen, um den oft komplizierten und belastenden Prozess gut bewältigen zu können.

Wir von Dr. Weigl & Partner sind danach bestrebt, Ihnen beratend zur Seite zu stehen und Sie bestmöglich dabei zu unterstützen, den für Ihre Ansprüche passenden Pflegegrad zu erhalten. Wir helfen Ihnen bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegegrad Antrag oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege