Pflegegrad abgelehnt

Rund jeder dritte Antrag auf einen Pflegegrad wird zunächst abgelehnt. Mit einem Widerspruch und der Unterstützung durch die Experten von Dr. Weigl und Partner erreichen Sie dennoch einen möglichst hohen Pflegegrad.

Pflegeleistungen, z. B. das Pflegegeld oder Pflegesachleistungen, sind dafür vorgesehen, Menschen mit einer Krankheit oder körperlichen und kognitiven Beeinträchtigungen finanziell zu unterstützen. Sie werden von der Pflegeversicherung bezahlt, wenn ein Versicherungsnehmer im Alltag regelmäßig auf Hilfe angewiesen ist. Seinen Hilfe- bzw. Pflegebedarf muss der Versicherungsnehmer jedoch zunächst nachweisen, indem sein Grad der Pflegebedürftigkeit überprüft wird.

Da die Pflegeleistungen an einen Pflegegrad gekoppelt sind, muss jeder Versicherungsnehmer, der Pflegeleistungen beziehen möchte, zunächst einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen. Gerade Erstanträge, mit denen Pflegebedürftige ihren Pflegebedarf erstmals bei der Pflegeversicherung melden, werden jedoch häufig abgelehnt. Für Betroffene muss ein abgelehnter Pflegegrad jedoch nicht heißen, dass sie keine Leistungen von der Versicherung erhalten. Ein Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid führt in mehr als 90 Prozent der Fälle zum Erfolg und dem benötigten Pflegegrad.

Warum werden Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt?

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit handelt es sich um ein standardisiertes Verfahren: Anhand eines gesetzlich definierten Katalogs von Kriterien wird eingeschätzt, wie hoch der Pflegebedarf im Alltag ist. Im Rahmen eines Begutachtungsgesprächs mit einem Pflegegutachter (sog. Neues Begutachtungsassessment) wird ermittelt, wie eigenständig der pflegebedürftige Antragsteller noch ist: Je weniger alltägliche Handlungen er alleine, d. h. ohne Hilfe durch Dritte, ausführen kann, desto höher fällt i. d. R. auch der Pflegegrad aus.

Folgende sechs Kriterien werden während der Begutachtung bewertet:

• Mobilität: Aufstehen, Hinsetzen, Gehen, Zubettgehen, Treppensteigen
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Sprach- und Entscheidungsfähigkeit, räumliches/zeitliches Orientierungsvermögen
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: körperliche Unruhe, motorische Auffälligkeiten, psychische Belastungen
• Selbstversorgung: Fähigkeit zur Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Zubereitung von Mahlzeiten, zum An- und Ausziehen
• Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Arztbesuche, Einnahme von Medikamenten
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Freizeitbeschäftigung, außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung, Kontakt zu Familie und Freunden

Obwohl die Begutachtung anhand eines standardisierten Fragebogens durchgeführt wird, gibt es verschiedene Faktoren, die die Einschätzung des Gutachters beeinflussen können. Hat der Pflegegutachter z. B. nur wenig Zeit, kann es zu Fehleinschätzungen kommen: Es werden eventuell nicht alle Kriterien ausführlich abgefragt oder nicht alle Beeinträchtigungen aufgenommen, die das Alltagsleben des Pflegebedürftigen beeinflussen. Auch wie fit der Antragsteller am Tag der Begutachtung wirkt, kann das Ergebnis verfälschen: Gibt er sich beispielsweise Mühe, besonders fit und gesund zu wirken, kann dies zu einer falschen Bewertung führen. Schließlich ist der Besuch des Gutachters nicht mehr als eine Momentaufnahme, die mit dem Alltag jedoch nur selten vergleichbar ist.

Wie können Fehleinschätzungen vermieden werden?

Viele Fehleinschätzungen während des Begutachtungstermins kommen dadurch zustande, dass nur selten genügend Zeit ist, sich auf den individuellen Fall des Pflegebedürftigen einzulassen. Andererseits schämen sich viele Betroffene für ihre Unzulänglichkeiten oder ihre Erkrankung, und bemühen sich, einen möglichst guten Eindruck zu hinterlassen.

Hinsichtlich des beantragten Pflegegrads ist ein solches Verhalten jedoch kontraproduktiv: Je gesünder, wacher und fitter der Pflegebedürftige wirkt, desto eigenständiger wird er wahrgenommen. In der Folge erhalten die Betroffenen oftmals einen zu niedrigen Pflegegrad (siehe fünf Pflegegrade), der ihrem Bedarf im Alltag nicht entspricht. In anderen Fällen wird der Pflegegradantrag sogar vollständig abgelehnt.

Es ist daher immens wichtig, dass der Pflegebedürftige bei der Begutachtung nicht allein gelassen wird: Ein Angehöriger oder ein Pflegeberater sollte bei der Befragung durch den Pflegegutachter unbedingt anwesend sein. Insbesondere ein pflegender Angehöriger kann die alltägliche Pflegesituation in der Regel sehr gut einschätzen und kann dem Gutachter seinen Eindruck der täglichen Pflege schildern.

Pflegegrad abgelehnt – wie vorgehen?

Sollte der Pflegegrad trotz guter Vorbereitung auf den Begutachtungstermin abgelehnt werden, sollte schnell gehandelt werden. Wird innerhalb von 4 Wochen nach Zustellung des Bescheids Widerspruch eingelegt, ist die Wahrscheinlichkeit, doch noch einen Pflegegrad zu erhalten, hoch. Der Widerspruch aber sollte möglichst schnell eingereicht werden, denn umso früher kann somit auch der Anspruch auf Pflegeleistungen geltend gemacht werden.

Da der Widerspruch schriftlich eingereicht werden muss, ist es sinnvoll, sich zunächst darüber zu informieren, wie dieser formuliert werden muss und wie das dann folgende Widerspruchsverfahren abläuft. Gerne stehen wir von Dr. Weigl und Partner Ihnen dabei zur Seite und beraten Sie zu Ihrem Vorgehen. Der erste Schritt besteht darin, ein Schreiben zu formulieren, mit dem Sie dem Pflegegradbescheid widersprechen. Die Begründung des Widerspruchs erfolgt in einem späteren Schreiben. So verschaffen Sie sich Zeit, das Pflegegutachten anzufordern und mit der tatsächlichen Pflegesituation und Ihren eigenen Aufzeichnungen, z. B. Ihrem Pflegetagebuch, zu vergleichen.

Unsere Experten unterstützen Sie bei der Analyse des Pflegegutachtens und erstellen ggfs. ein Gegengutachten. Auch bürokratische Angelegenheiten nehmen wir Ihnen gerne ab. Sollte ein weiterer Begutachtungstermin vonnöten sein, begleiten unsere Pflegeberater Sie sowohl bei der Vorbereitung auf diesen Termin als auch im Gespräch mit dem Pflegegutachter selbst.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegegrad Widerspruch oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Unsere Pflegeexperten von Dr. Weigl & Partner helfen Ihnen gerne dabei, den Widerspruch beim Pflegegrad zu stellen, wenn der erste Antrag von Ihnen oder Ihrem Angehörigen abgelehnt wurde. Wir helfen Ihnen bei den bürokratischen Angelegenheiten und allen weiteren Fragen zur Pflege. Auch für den Fall, dass Sie oder Ihr Angehöriger zwar finanzielle Unterstützung durch die Pflegeleistungen benötigen, aber bisher noch keinen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben oder sich die bisherige Pflegesituation seit der letzten Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) verschlechtert hat und Sie deshalb den Pflegegrad erhöhen wollen, helfen wir Ihnen auch gerne in diesen Prozessen.

Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!