Pflegegrad Höherstufung abgelehnt

Verschlechtert sich die Pflegesituation, kann eine Höherstufung des vorhandenen Pflegegrads beantragt werden. Wird diese von der Pflegeversicherung abgelehnt, sollte Widerspruch eingelegt werden.

Wenn Sie mit der Einstufung in den Pflegegrad nicht einverstanden sind oder eine veränderte Pflegesituation vorliegt, sollten Sie bei der Pflegekasse einen Höherstufungsantrag stellen. Dieser soll dafür sorgen, dass Sie oder Ihr pflegebedürftiger Angehöriger die Pflegeleistungen erhalten, die Ihnen zustehen. Leider führt jedoch nicht jeder Höherstufungsantrag zum Erfolg: Viele Anträge werden von der Pflegeversicherung zunächst abgelehnt.

Wer einen der fünf Pflegegrade von der Pflegeversicherung bewilligt bekommt, erhält wichtige Pflegeleistungen wie Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Diese sind jedoch nicht immer ausreichend, um die benötigte Pflege finanzieren zu können: In vielen Fällen nimmt die Pflegeversicherung eine Pflegegrad-Einstufung vor, die nicht der tatsächlichen Pflegesituation entspricht. Dann sind nicht genügend Mittel vorhanden, um einen pflegenden Angehörigen zu entschädigen oder einen ambulanten Pflegedienst zu bezahlen. In anderen Fällen verschlechtert sich der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen, sodass höhere Pflegeleistungen benötigt werden.

Regelmäßige Überprüfung des Pflegegrads

Mit der Einstufung in einen Pflegegrad ist die Arbeit der Pflegeversicherung zunächst erledigt: Sobald Ihnen ein Pflegegrad bewilligt wurde, erhalten Sie die beantragten Pflegeleistungen. Gezahlt werden Pflegegeld, Pflegesachleistungen sowie Kombinationsleistungen ab dem Tag, an dem Sie den Pflegegradantrag gestellt haben. Von da an besitzt der Pflegegrad Gültigkeit, die Pflegeversicherung selbst nimmt jedoch nur unregelmäßig eine weitere Überprüfung der Pflegesituation vor.

Es liegt also in der Verantwortung eines jeden Versicherungsnehmers (oder seiner Angehörigen), selbst zu überprüfen, ob die Pflegeleistungen noch ausreichend sind. Eine zusätzliche Erkrankung, ein Krankenhausaufenthalt, eine Reha nach einer Operation oder eine beginnende Demenz sind Anlässe, bei denen die Pflegesituation genauer unter die Lupe genommen werden sollte. Denn schon bei kleinen Veränderungen des Gesundheitszustands kann es sich lohnen, eine Höherstufung zu beantragen.

Wie kann eine Höherstufung beantragt werden?

Ein Höherstufungsantrag folgt demselben Prinzip wie der Pflegegradantrag: In der Regel genügt ein formloses Anschreiben oder sogar ein Telefonanruf bei der zuständigen Pflegekasse. Sobald der Antrag auf die Höherstufung bei der Pflegeversicherung eingeht, legt diese einen Termin für eine sogenannte Wiederholungsbegutachtung fest.

Wie schon beim Erstantrag kommt dafür ein Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei Privatpatienten vom Unternehmen MEDICPROOF vorbei, um ein Pflegegutachten zu erstellen. Der Pflegebedürftige wird in seinem Wohnumfeld erneut begutachtet und entsprechend dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) in einen Pflegegrad eingestuft. Das neue Pflegegutachten, das nach diesem Termin erstellt wird, dient der Pflegeversicherung als Grundlage für die Bearbeitung des Höherstufungsantrags. Werden darin genügend Punkte für einen höheren Pflegegrad erreicht, erhält der Pflegebedürftige dementsprechend auch höhere Pflegeleistungen.

Pflegegrad-Höherstufung abgelehnt – was nun?

Wie auch Pflegegradanträge (solange kein Pflegegrad vorliegt, spricht man von einem Erstantrag) werden viele Höherstufungsanträge zunächst abgelehnt. Die Gründe dafür können vielfältig sein: Es wurden im Begutachtungsverfahren beispielsweise nicht ausreichend Punkte erreicht, um den nächsthöheren Pflegegrad zu erhalten, oder der Gutachter hat nicht alle Aspekte der veränderten Pflegesituation in sein Pflegegutachten aufgenommen.

Um zu ermitteln, ob die Ablehnung der Höherstufung berechtigt oder unberechtigt erfolgt ist, sollte ein Fachmann hinzugezogen werden. Ein Pflegeexperte kann die Pflegesituation aus fachlicher Sicht beurteilen und mit dem vorliegenden Pflegegutachten bzw. Wiederholungsgutachten vergleichen. War die Ablehnung des Höherstufungsantrags nicht berechtigt, sollten Sie so schnell wie möglich handeln und Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einlegen.

So legen Sie bei einer abgelehnten Höherstufung Widerspruch ein

Wird Ihr Höherstufungsantrag von der Pflegeversicherung abgelehnt, haben Sie innerhalb eines Monats die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Zu beachten ist dabei zunächst nur, dass die im Pflegegradbescheid genannte Frist eingehalten wird und dass der Widerspruch schriftlich erfolgt. Sollte Ihnen mit der Ablehnung das Pflegegutachten des MDK nicht zugegangen sein, sollten Sie dieses zeitgleich mit dem Widerspruchsschreiben anfordern. Das Pflegegutachten benötigen Sie, um Ihren Widerspruch fachlich zu begründen: Eine schriftliche Auflistung von Gründen, warum der Pflegegrad nicht der tatsächlichen Pflegesituation entspricht, muss in der Regel in einem zweiten Schritt bei der Pflegekasse eingereicht werden.

Unterstützung bei Ihrem Widerspruch gegen die abgelehnte Höherstufung Ihres Pflegegrads erhalten Sie von den erfahrenen Pflegeexperten von Dr. Weigl und Partner: Sie helfen Ihnen dabei, fristgerecht ein Widerspruchsschreiben aufzusetzen und den Widerspruch sachlich richtig zu begründen. Indem Sie das Pflegegutachten des MDK mit Ihren eigenen Pflegeerfahrungen vergleichen, ermitteln Sie die Punkte, in denen das Gutachten von der tatsächlichen Pflegesituation abweicht. Sobald der Pflegeversicherung die Widerspruchsbegründung vorliegt, kann sie entweder nach Aktenlage entscheiden, einen höheren Pflegegrad zu vergeben oder ein weiteres Gutachten in Auftrag geben.

Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zum Thema Pflegegrad Höherstufung abgelehnt oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege

Ist der Widerspruch aufgrund eines erhöhten Pflegeaufwands berechtigt, verläuft dieser in den meisten Fällen erfolgreich. Sollten Sie unsicher sein, ob sich ein Widerspruch gegen die Ablehnung der Höherstufung lohnt, ermitteln unsere Pflegeexperten in einem Vergleichsgutachten zunächst, welcher Pflegegrad Ihnen oder Ihrem pflegebedürftigen Angehörigen zustehen würde. Daraufhin können Sie entscheiden, ob Sie Widerspruch einlegen möchten oder nicht – in den meisten Fällen lohnt sich der Widerspruch jedoch.

Vertrauen Sie auf die Erfahrung von Dr. Weigl und Partner, um die Pflegeleistungen zu erhalten, die Ihnen zustehen! Wir beraten Sie zu Ihrem Antrag auf Pflegegrad Höherstufung und unterstützen Sie bei Ihrem Pflegegrad Widerspruch, sollte dieser abgelehnt worden sein. Auch für den Fall, dass Sie mit dem Antrag auf Pflegeleistungen zum ersten Mal einen Pflegegrad erreichen wollen, stehen wir Ihnen gerne zur Seite.